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沃德英语培训学校学生身体健康状况调查表

尊敬的家长，您好：

为了让您的子女健康成长，我们需要了解您孩子的身体健康状况。请您在百忙中抽出时间填好这份调查表，并交给您的孩子带回学校。谢谢您的合作！

学

生

基

本

资

料

姓名 性别 民族

出生年月日 年 月 日

住址：

家长姓名：

手机号码：

其他联络人： 联系电话：



学

生

健康史

孩子现在的身体状况如何？请在“□”内打√。

□健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊疾病



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□残疾者请注明部位及级别：







突发性重伤疾病处理方式：请在“□”内打√

1.□ 请家长到校处理。

2.□ 先送往附近医院再通知家长处理。

3.□ 立刻送往的医院：□ XX县人民医院 □ XX县中医院 □ 其它：







二、健康方面需要学校协助事项：





学生家长签名： 学生签名：

注：此表由学生及学生家长一起如实填写，并交回给代课教师，学校有责任将健康信息保密。



沃德英语培训学校2021.4.19

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