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个案报告模板

一. 咨询师基本信息

1. 基本信息：姓名，性别，年龄，等。

2. 资质资历：受教育背景，资质证明。

3. 专业学习：参加的系统学习，主要理论取向，个人体验和接受督导状况。

4. 工作经验：从事心理咨询/治疗的年限和小时数（含实习期，不含见习期），每周的个案量或每年的个案量，当前从事心理咨询/治疗的机构（工作场所）。

二. 咨询信息

包括起止日期、会谈频率、会谈次数、是否接受过督导、是否接受药物治疗等。

三. 来访者的信息

详细描述来访者各方面的信息，包括（但不限于）：

1.基本信息：昵称，人口学信息（性别，民族，年龄，婚姻状况，教育水平，职业状况，居住状况，等），对个案的初始印象（外表、言行举止，等）。

2. 家庭情况：家庭地址、经济条件、家庭成员的基本信息、排行、与父母关系、来访者自己和其他家庭成员的医学和心理学病史，等。

3. 教育经历：同学关系、师生关系，等。

4. 重要生活事件：有无生理疾病；酒精或其他药物使用史；以往经历中有无自杀观念和自杀企图；重要他人去世；人际关系中的激烈冲突，等。

四. 来访者是如何找到你的？

他/她是否自愿来的？?

他/她 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 （包括目标设置的过程、目标的分析与描述）

3. 咨询/治疗方法（包括方法的考虑或选择过程、实施设想）

4. 其他（如咨询/治疗次数、注意事项等，如无则不需要）

九.咨询/治疗过程

1. 简单总结到目前为止的咨询的过程：

咨询师所采取的干预策略

所进行的各种咨询活动

咨询聚焦的内容

来访者在咨询中的感受，经验，态度

症状或问题的改善或变化

咨询/治疗关系

注意：不需要按照会谈次数逐一介绍。

2. 其他（如会商、接受督导的简要情况等，如无则不需要）

十. 咨询/治疗效果

咨询的效果及其表现

十一.案例评价与反思

1. 对咨询目标成败的思考与分析

2. 对咨询过程的评价与反思

3. 如果在咨询中产生了某个或某些新的自我觉察

十二. 督导的问题

针对咨询中的困难或疑惑，咨询师提出的督导问题（3-5个）。

十三.关键情景分析

如果你有录音（或录像）， 可以选择其中一段你认为很重要的，在督导的时候播放。

如果有整理的逐字稿最好。

如果没有，也可以试着回忆一段关键对话的细节（越准确越好）

比如：当事人说了什么？（ 言语、表情和动作） 你说了什么？ 当事人又说了什么？

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