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新冠肺炎疫情防控每日健康申报表

姓名：

性别：

年龄：

班级：



联系方式（监护人姓名及电话）：



到校前14日内

是否离开过XX：

□是（填写以下具体地区） □否

目的地： 国 省 市



是，返程日期：

月 日

交通方式： □私家车 □火车 □飞机 □其他

具体航班号/车次/车牌号：



本人近14日内是否接触过新冠肺炎确诊病例或疑似病例或重点疫区来连人员 □是 □否



家人近14日内是否接触过新冠肺炎确诊病例或疑似病例或重点疫区来连人员 □ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。





























































































































































































































































幼儿家长或监护人需在下方签名确认，并对数据信息的真实性负责。

家长或监护人签名： 日期：2020 年 月 日

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