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新冠疫苗暂缓接种申请

姓名



性别



年龄





暂缓

接种

原因





本人承诺以上情况属实，申请暂缓接种。

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接种

原因





本人承诺以上情况属实，申请暂缓接种。

申请人签名：

年 月 日





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