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XX市乙肝疫苗接种知情同意书

（2017版）

【疾病简介】

乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【推荐受种者】

新生儿；无乙肝疫苗接种史及感染史者。

【接种原则】

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第一类疫苗，受种者如无禁忌，应当接种本疫苗。本市同时提供免费和自费的乙肝疫苗，后者由受种者自愿自费接种。可供选择的乙肝疫苗产品情况详见接种单位的《预防接种产品公示》。

【接种程序】

接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。

HBsAg阳性母亲所生的新生儿，建议在接种第3剂乙肝疫苗1～2个月后进行HBsAg和抗-HBs检测，若发现HBsAg阴性、抗-HBs＜10mIU/ml，可按0、1、6月的免疫程序再接种3剂乙肝疫苗。

HBsAg阳性或不详的母亲所生的早产儿、 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 往接种本疫苗后有不适？

③是否处于疾病的急性发作期？

受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：

签字人姓名：____________ 受种者姓名：____________

签字日期：____年__月__日 所选产品厂家：____________



受种方已阅读并理解上述内容，（不同意）接种请在下方签名：

签字人姓名：_______ 受种者姓名：________ 签字日期：__年__月__日





**_*监制

受种人姓名：张三 受种者条码：***4567 出生日期：19-06-21

疫苗种类：乙肝 接种剂次：1 疫苗产品：中研0.5液西

疫苗批号：***4Q 生产厂家：中研 价格：0.00

签核亲属：母亲 签核方式：指纹 签核日期：19-07-23

是否拒种：否 拒种原因：

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