XX市职工生育保险待遇申请表(10月启用，带配送地址，样表)
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XX市职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
此处填写参保人姓名
个人社保编号或身份证号码
此处可以填写参保人社保编号或身份证号码
联系电话（可多填）
请填写参保人与经办人的手机号码
经办人姓名
单位社保编号
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号码
单位/个人意见（必填）
本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权*_**机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意*_**机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：
1.本人承诺本孕次（ 年 月 日分娩/施行计生手术）符合国家计划生育政策。
2.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。
3.本次申请生育保险待遇
(生育保险医疗待遇（原则上拨付参保人社保卡或医保卡）
(生育津贴，单位账户信息如下：
账号： 开户行：
开户名： 银行行号（选填，异地开户建议填写）：
4.网办生育津贴如需领取回执，可选以下方式：
□ 自行到各业务大厅打印
□ EMS配送（如需EMS配送，请填写配送信息，空白视为不需配送，EMS配送费用需参保人自理，由EMS配送时收取。XX市内为15元，实际以中国邮政速递***XX***收费为准），配送信息如下：
收件人： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 情况以医保经办部门短信通知为准，经办人可在收到短信通知后，按短信指引操作。经办人选择EMS配送回执的，各医保中心将在受理后5个工作日内办理配送手续，费用自理，请注意查收。
4.根据政策规定，符合规定的男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。如属生育或施行计生手术时缴费未满1年现满1年，或参保缴费满1年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待遇将按规结.定算，具体结算规则，请咨询各分中心。
5.男职工未就业配偶属于XX市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名（已办理就医确认的除外）： “本人承诺在享受XX市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险与新型农村合作医疗，且在本市及市外均无就业记录，具备孕期内本市有效的失业登记备案信息。”
6.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下：“本人按照规定享受产假或计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇”。
以下由医疗保险经办机构填写
核验方式 （对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符合计划生育规定的资料 □系统核验 □书面承诺 □核验原件
结婚证 □系统核验 □核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
受理人员签名： 时间：
对于经审核按定额支付的，填写此栏
经审核，按 级医疗机构 待遇类型定额支付 元。
审核人员签名：
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