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成都市中等职业学校学生

家庭经济困难认定申请及资助项目评审表（试行）

学年度：2019-2020 学校： 班级： 档案编号：

基本情况

姓 名



性别



身份证号







户籍地址



出生年月







户籍类别

□成都；□非成都2.□农村；□城市3.□连片特困地区；□藏区；□某地南疆。

 是否住宿生

 □是 □否



资助申请

确认

本人知晓家庭经济情况，并通过资助政策告知书、四川省学生资助微信公众号等知晓了政策。

□是（若不知晓，请确认家庭经济情况，并向学校咨询资助政策后勾选此项，再填写以下内容）





特殊群体类型：□建档立卡贫困家庭 □低保家庭 □特困供养家庭 □孤儿

□烈士及一级伤残军人子女 □残疾学生 □残疾人子女 □以上皆不是

注：特殊群体需提交证明材料，若提交材料不完整影响认定和资助结果，责任由本人及家庭承担。





是否申请家庭经济困难认定（申请第3,4项资助须先申请认定）： (申请 (不申请

注：若自愿申请家庭经济困难认定，须如实、完整填写认定信息并提供相关证明材料。





是否申请免学费

（在籍在校生享受）

(申请 (不申请

2.是否申请成都籍免住宿费（成都籍住宿生享受）

(申请 (不申请





3.是否申请“国家助学金”（家庭经济困难资助）

(申请 (不申请

4.是否申请非成都籍免住宿费（家庭经济困难资助）

(申请 (不申请



学生或法定监护人（签字）

 年 月 日

联系电话





 学生家庭经济困难认定信息（不申请认定可不填）



家庭其他成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况













































































家庭情况及申请理由

注：1、请按实际情况勾选，并注明相应情况；2、请尽可能提供相应佐证。如经核查不属实，无条件取消资助，并影响学生在校情况考核（可附页）

(1.家庭全体成员人均年收入： 元。 (2.家庭遭受自然灾害情况： 。

(3.家庭遭受突发意外情况： 。 (4.家庭成员失业情况： 。

(5.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 (6.家庭欠债情况： 。

(7.家庭成员重病情况：

(8.其他情况及申请理由（30字以上）

可提供的证明材料目录（材料附后）：1. 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。



学期中途受助变更情况

经本校核查，自 年 月起，因该生□学籍变动；□离校；□其他（情况： ） ， 取消其受助资格（说明： ）。

校长签字（加盖公章） 年 月 日



备注





注：1.本表共两页。第一页由学生本人或法定监护人填写，第二页由学校组织填写；

2.请用黑色签字笔在符合情况的相应方框内打“√”，若勾选错误需重填表格。

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