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上海外国语大学家庭经济困难学生认定申请表 院(系)： 专业： 学号： 姓名 性别 出生日期 民族 学 生 身份证号 基 本 在校联系方式 情 况 家庭地址 政治面貌 家庭联系电话 入学前户口 □ 城 镇 □ 农 村 （区号）－ 邮编 是否愿意申请校园地国家助学贷款 □是 □否 是否已申请生源地信用助学贷款 □是 □ 否 学生家长或监护人申请签名： 学生本人申请签名： □健全 □孤儿 □单亲 □残疾 □军烈属 □离异 □重病 家庭类型 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况（请在学生本人对家庭经济困难情况的陈述中详细说明）；3.孤儿 写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾需持有残疾证；6.重病定义参照保险业 的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的25种疾病（详见填表须知3）并需提供县级以上医院证明。 家庭成员基本情况（家庭成员范围详见填表须知4，成员超过4人请另附说明） 姓名 年龄 与本人关系 工作（学习）单位及职务 受教育程度 年收入（元）月收入（元） 健康状况 家庭经济状况 家庭人口数 共______人 是否当地低保户 □是 □否 家庭人均年收入（元） 家庭人均月收入（元） 是否当地建档立卡户 □是，编号为 □否 学生在家庭所在地受助情况 ①自然灾害：____________ ②大病重病情况：____________ ③家庭欠债情况： ____________ 家庭突发情况 ④家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱：____________ ⑤其他情况：_________________ 家庭住房类型 □ 自建楼房 □商品房 □经济适用房 □福利房 □借住亲戚朋友房屋 □租房 □其他______ 住房面积 _______平方米 家庭电器设备（若有请打√） □电冰箱 □电视 □洗衣机 □电脑 □电话 □其他_____ ***所在地民政部门意见： 本单位确认此表中关于学生家庭情况的相关内容真实可靠。 如有其他需要说明的情况请填写： 。 民政部门通讯地址 （无签名本表视作无效）经办人签名： 邮编 电话 年 月 日（公章） （区号）- 家庭经济困难程度认定(以下由学校填写） □ A.家庭经济特别困难 民推 主荐 □ B.家庭经济一般困难 陈 述 评档 议次 □ C.家庭经济临界困难 理 由 □ D.家庭经济不困难 评议小组组长签字： 年月日 院 □ 同意评议小组意见 □ 同意工作组和评议小组意见 认 定 结 果 （ □ 不同意评议小组意见，调整 系 ） 为 。 意 工作组组长签字： 见 年 月 日（公章） 学 □ 不同意工作组和评议小组意见，调整 校为 。 意 见 学校学生资助管理机构负责人签字： 年 月 日（公章） 填表须知 1、所有学生都要认真如实填写，所有选项不．能．空．缺．（没有的填无），不．得．涂．改．，如需重填，可在我校 大学生资助管理中心网站下载（网址：http://finaid.shisu.edu.cn）。如有特殊情况请另附表格说明。 2、提交此申请表的学生须附：（1）学生本人对家庭经济困难情况的陈述；（2）家庭成员的收．入．证．明．（有 单位的请相关单位人事部门开具，农村的请村委会开具，收入证明中必须体现具．体．的．月．收．入．或．者．年． 收．入．，否则视作无效）及开具证明的联系人及联系方式；（3）如有家庭成员身患重病， 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 我庄严地做出如下承诺： 1、“上海外国语大学家庭经济困难学生认定申请表”填写内容完全属实，提供的有关证明材料真 实、合法、有效，所述内容完全属实。 2、所获的各种资助将全部用于学习和基本生活，勤俭节约，不进行高消费。 3、我自愿为学校公益性事业无偿服务，为推进学校的资助工作尽自己所能。 4、我愿意同时接受以下条件： （1）弄虚作假、提供的相关证明材料不真实的，取消各类资助资格；情节严重的，依据有关规定 接受学校的严肃处理。 （2）在校期间如有重大违纪违法行为，取消各类资助资格。 （3）家庭经济状况明显好转时，及时主动向学校说明情况，以便资助经费可以用于帮助更困难的 学生。 承诺人签名： [文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

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