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附表2

职工基本医疗保险参保登记表

单位名称（盖章）： 单位编码： □灵活就业人员

序号

姓名

身份证件类型

身份证件号码

申报工资

（元/月）

缴费起始时间

险种

变更类别

手机号码

备注















基本医疗保险

生育保险

补充医疗保险

其它

增加

减少

暂停

中

断

终止

恢复

在职转退休







1





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9







































10







































11







































注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。

填报人： 联系电话： 经办机构经办人： 年 月 日

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