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保 险 金 给 付 申 请 书

报案号:R

保险单号码

P

投保险种





申

请

人

姓 名



与被保险人关系







身份证号码



电话





出

险

人

姓 名



性别



年龄







身份证号码







出险时间

年 月 日 时

出险地点







居住地址





出 险 经 过





索赔项目及 金额

□医疗费用补偿￥ □意外身故和烧伤￥

□航班延误￥ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 重声明本申请内容完全属实，否***有权拒绝给付。

本人作为受益人（继承人）***办理申请给付手续，申请人（受益人）资料不错漏，因此产生法律后果由本人承担。

本人仅此授权凡知道或拥有有关被保险人健康及其他情况任何医生、医院、***、其他机构或人士均可将所需有关资料提供***，授权书的影印本具有同等效力。

申请人：

日期： 年 月 日





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