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焦作师专返校前健康状况日报表



姓 名

　

返校时间

　

何地返校

　



身份证号

　

联系方式

　



居 住 地

　

学 院

　



班 级



学 号





每 日 健 康 状 况 记 录



月 日

体温：

健康状况：健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难( 其他



月 日

体温：

健康状况：健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他



月 日

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健康状况：健康□ 发热□ 干咳□ 乏力□ 呼吸困难□ 其他



月 日

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月 日

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 填报人承诺以上填报信息真实有效。

学生签名： 家长签名：附件4

焦作师范高等专科学校

2022年春季学期返校学生健康状况登记表

姓名



性别



学号



联系方式





学院



班级



生源地





目前居住地

 （详细到小区/村）



是否曾被诊断为确诊病例、疑似病例或无症状感染者

若有，请说明诊断情况及处置结果。没有，填“否”



返校前14天内是否曾接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者

若有，请说明接触时间地点、诊断或隔离结果。没有，填“否”



是否来自或返校前14天内到过中、高风险及其关联地区

若有，请说明日期、具体地点、行程等情况。没有，填“否”



是否来自或到过14天内有确诊病例的县（市、区）

若有，请说明日期、具体地点、行程等情况。没有，填“否”



返校前14天内是否有境外旅居史或接触过境外返回人员

若有，请说明日期、行程及隔离等情况。没有，填“否”



是否完成疫苗接种



返校前48小时核酸检测结果是否阴性





返校前14天内行程

请填写具体日期和行程



本人的健康码颜色



家庭共同居住人健康码颜色





出发时间



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月 日



















月 日



















月 日



















月 日



















月 日



















月 日



















月 日



















月 日



















月 日



















备注：1.如果家庭共同居住人较多可增加列数。2.所在地请填写地级市如：南阳、长沙，直辖市写区，如北京丰台









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