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附件1

河北***师生14天体温健康登记表



部门（单位）：



填表日期：



姓名



性别



年龄





目前健康状况



常用联系电话



本人身份证号





石家庄居住详细地址



目前居住详细地址





是否为开学前14天中高风险地区旅居人员



是否与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触





是否接触过疫情防控重点地区高危人员



是否与入境人员在其隔离期间密切接触且未满14天





是否出现发热情况



诊断治疗详细情况





核酸检测情况



是否经过核酸检测



检测时间



检测机构



检测结果





定点隔离情况



是否有定点隔离史



隔离地点



隔离天数





同住家庭成员身体健康状况

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系河北*** （部门、单位、学院）职工/学生，本人承诺如下。

1.本人或共同居住的家庭成员现无确诊病例、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接触者、中高风险地区或境外相关人员接触史；

2.本人无发热、咳嗽等症状；

3.本人在校期间做到：科学佩戴口罩，进校区检测体温、消毒，做好登记，遵守学校各项防控措施；

4.本人保证做到：配合登记检查，做好个人防护。保持家庭及个人卫生，遵守政府各项防疫要求，不聚会、不串门、不接触外来人员。

承诺人（签字）：

年 月 日

附件3

河北***健康码

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