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附件4

预检分诊登记表

日 期

姓 名

性别

年龄

职业

详 细 住 址

联系电话

体温

按照附件7问询流行病史的情况

分 诊

去 向

分诊人





















































































 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 





























































































































备注：每一位进入民营医院、诊所、门诊部、村卫生站（室）就诊的患者必须测量体温和问询后如实填写。

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