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行政复议申请书[公民/法人或者其他组织]
申请人:(姓名) 性别 出生年月
身份证(其他有效证件)号码 工作单位
住所(联系地址) 邮政编码 电话
[(法人或者其他组织)(名称)
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事实和理由:
此致
(行政复议机关名称)
附件:1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料 份
4.授权委托书(有委托代理人的)
申请人(签名或者盖章):
(申请行政复议的日期) 年 月 日
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