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成人预防接种健康状况询问表（受种者如实填写并签名）

受种者： 出生日期： 手机号码：

身份证号： 单位：

健康状况

询问结果（打√）

备注



1、近几天有无发热、咳嗽、腹泻等不适？

（是 否）





2、既往对药物、食物、疫苗等有无过敏史？

（是 否）





3、以往接种疫苗有无严重不良反应？

（是 否）





4、有无惊厥、脑病或神经系统疾病？

（是 否）





5、是否患有癌症、白血病、HIV感染、艾滋病或其它免疫系统疾病？

（是 否）





6、有无哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病或血液系统疾病？

（是 否）





7、近3个月是否使用过可的松、强的松、其它类固醇、抗肿瘤药物或进行过放射性治疗？

（是 否）

 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 病史或家族史；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者。

（是 否）





已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病。

（是 否）





已知或怀疑患有严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤者。

（是 否）





使用抗肿瘤药物等免疫调节剂者。

（是 否）





新冠病毒感染史者及新冠疫苗接种史者。

（是 否）





临床医师或接种工作人员认为不适合接种者（此项接种点填写）

（是 否）







医学建议（此项接种点填写）： 1、建议接种； 2、缓种； 3、医学检查/专家咨询； 4、不建议接种

受种者或监护人签名： 工作人员： 日期： 年 月 日

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