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疫情防控重点人员健康监测排查

*_**儒来教育***

填写人 填写时间

序号

情况说明及填写方法

填写结果



1

姓名





2

性别





3

身份证号





4

联系电话





5

居住地





6

目前所在区域





7

目前身体健康情况（良好）异常（发热）、（咳嗽）





8

最近14天是否曾到过高危地区（填是，否）





9

最近14天是否接触过高危地区人员（填是，否）





10

有无乘坐公共交通工具





11

同住家庭成员有无重点人群（填有，无）







填写人 填写时间

序号

情况说明及填写方法

填写结果



1

姓名



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9

最近14天是否接触过高危地区人员（填是，否）





10

有无乘坐公共交通工具





11

同住家庭成员有无重点人群（填有，无）







填写人 填写时间

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情况说明及填写方法

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1

姓名





2

性别





3

身份证号





4

联系电话





5

居住地





6

目前所在区域





7

目前身体健康情况（良好）异常（发热）、（咳嗽）





8

最近14天是否曾到过高危地区（填是，否）





9

最近14天是否接触过高危地区人员（填是，否）





10

有无乘坐公共交通工具





11

同住家庭成员有无重点人群（填有，无）







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