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附件1

新郑市2022年春季开学健康承诺书（学生）

一、个人信息

学校： 班级（院系）：

姓名： 身份证号：

本人/监护人手机号码： 家庭住址：

二、流行病学史 进入学校前14天，是否有以 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 入学校前14天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？

有( 无(

2.本人及共同生活人员健康码是否出现过红码或黄某某？

有( 无(

四、14天健康监测记录表（附后）

以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。

学生姓名：

监护人签名：

年 月 日

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