以下为《春季开学健康承诺书》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

附件1

郑州市2022 年春季开学健康承诺书

一、个人信息

学校： 班级（院系）：

姓名： 身份证号： 本人/监护人手机号码：

家庭住址：

二、流行病学史 进入学校前 14 天，是否有以下情况（打√表示）：

1.本人/共同生活人员是否到过境外/国内中高风险地区？

是( 否(

2.是否接触过来自境外/国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？

是( 否(

3.共同生活人员是否接触过新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？

是( 否(

三、家人/同住人员健康状况

1.进入 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 姓名：

序号

日期

体温（℃）

是否有干咳、乏力、腹泻等症状









无

有



1











2











3











4











5











6











7











8











9











10











11











12











13











14













[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]

以上为《春季开学健康承诺书》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。