护理计划单

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护理计划单

日

期

护理诊断/护理问题

预期目标

护理措施

护理评价

日期/签名

案例分析

病史：男性患者，60岁，10年前曾患急性肝炎，经住院1个月保肝治疗，3次肝功能正常后出院，近半年来常感全身乏力，食欲减退，右上腹不适。2周前因出差劳累后纳差更明显，并有腹胀和失眠。1周前无明显诱因出现腹泻、水样便，每天7～8次，自服黄连素未见好转。最近2天畏寒、发热，家属发现患者巩膜黄某某，尿色加深。今日清晨呕出咖啡样血水约700毫升，来院急诊。

体格检查：T 38.5℃，P 104次/分，R 26次/分，BP 96/50mmHg。神清，面色略苍白，巩膜黄某某，右侧颈部有一蜘蛛痣，两手肝掌明显；心、肺（-）；肝肋下未及，脾肋下4cm，质硬无压痛；腹部轻度腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性；下肢凹陷性水肿（+），神经系统检查未见异常。

实验室及其他检查：RBC 2.7×1012/L，Hb 90g/L，WBC 2.6×109/L，PLT2.6×109/L，尿常规阴性，大便隐血试验++。

入院诊断：肝硬化腹水??上消化道出血??感染

问题：1.?对于该病人护理人员应重点观察什么？

2.?怎样按护理程序的方法为病人进行整体护理？

思考与讨论：?

1.?重点应观察出血??感染

2.?整体护理

护理评估：

（1）主观资料收集：男性患者，60岁，10年前曾患急性肝炎，经住院1个月保肝治疗，3次肝功能正常后出院，近半年来常感全身乏力，食欲减退，右上腹不适。2周前因出差劳累后纳差更明显，并有腹胀和失眠。1周前无明显诱因出现腹泻、水样便，每天7～8次，自服黄连素未见好转。最近2天畏寒、发热，家属发现患者巩膜黄某某，尿色加深。今日清晨呕出咖啡样血水约700毫升。

（2）客观资料收集：体格检查：T 38.5℃，P 104次/分，R 26次/分，BP 96/50mmHg。面色略苍白，巩膜黄某某，右侧颈部有一蜘蛛痣，两手肝掌明显；肝肋下未及，脾肋下4cm，质硬无压痛；腹部轻度腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性；下肢凹陷性水肿（+）。实验室及其他检查：RBC 2.7×1012/L，Hb90g/L，WBC 2.6×109/L，PLT2.6×109/L，大便隐血试验++。

护理计划单

日

期

护理诊断/护理问题

预期目标

护理措施

护理评价

日期/签名

营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退、门静脉高压引起的食欲减退、消化和吸收障碍，以及并发肠道感染导致腹泻等有关

病人能保证各种营养物质的摄入

1.向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素，并强调饮食治疗的重要性

2.饮食护理：出血时禁食，出血停止后给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，并根据病情变化随时调整蛋白质的量；限制水、钠摄入

3.必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养

4.经常评估病人的饮食和营养状况

病人营养状况有所改善

腹泻：与肝硬化使病人抵抗力下降、门静脉侧枝循环开放等因素导致肠道感染有关

病人腹泻好转

1.全身症状明显时卧床休息，病情缓解后可适当活动

2.饮食护理：予以少渣、易消化饮食为主，必要时遵医嘱给予禁食内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。潴留有关

病人腹水有所消退

1.卧床休息，平卧位，可抬高下肢

2.避免腹内压增高，如剧烈咳嗽、打喷嚏等

3.严格控制水、钠摄入量，准确记录出入量

4.观察腹水和下肢水肿的消长情况，测量腹围、体重

5.遵医嘱正确使用利尿剂，定期监测电解质和酸碱度变化

6.心理护理

病人腹水减轻或消失

潜在并发症：肝性脑病等

病人不发生肝性脑病等

1.监测肝肾功能、血清电解质和酸碱度的变化。及时发现有无并发症的发生

2.遵医嘱正确用药，不可随意加药

3.指导家属细心观察、及早识别病人变化，如患者出现肝性脑病前驱症状，应及时就诊

病人没有发生肝性脑病等

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