医院护士核心制度
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一、分级护理制度
（一）目的
加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全。
（二）适用范围
全院医护人员、患者。
（三）定义
指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。?
（四）基本要求?
1、按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。?
2、原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。?
3、医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。?
4、患者护理级别应当明确标识。? （五）内容
1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理级别分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理4个护理级别。
2.护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
3.临床各科室结合专科实际制定并落实医院分级护理制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。
4.患者护理级别应当明确标识，医护人员根据患者病情或自理能力变化动态调整护理级别。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
（六）护理适应症及要点
特级护理
1、适应症：
（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（2）重症监护患者；
（3）各种复杂或者大手术后的患者；
（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2、护理要点：
（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征并记录，书写危重患者护理记录单；
（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察、了解患者的反应；
（3）根据医嘱，准确测量并记录出入量；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气 道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能体位；
（6）实施床旁交接班。
一级护理
1、适应症：
（1）病情趋向稳定的重症患者；
（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2、护理要点：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征并记录，书写危重患者护理记录单；；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察、了解患者的反应；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
二级护理
1、适应症：
（1）病情稳定，仍需卧床的患者；
（2）生活部分自理的患者。
2、护理要点：
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征并记录；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察、了解患者的反应；
（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
三级护理
1、适应症：
（1）生活完全自理且病情稳定的患者；
（2）生活完全自理且处于康复期的患者。
2、护理要点：
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征并记录；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察、了解患者的反应；
（4）提供护理相关的健康指导。
二、护士值班与交接班制度
（一）值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、连续。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
（二）值班人员做好病区管理工作，保持环境整洁和安静。加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。
（三）病房应建立日夜交班本和物品、药品交班登记本。
（四）值班人员应该严格遵守各项规章制度，正确执行医嘱，按分级护理级别和患者的病情需要勤巡视病房，密切观察患者病情与心理状态，提供帮助，做到“四轻"和 “八不准”。
（五）值班人员须在交班前完成本班的各项工作，书写交班报告，做好各项记录，处理好使用过的物品。为下一班做好用物准备，做到“十不交接”。
（六）接班者须提前15分钟着装整齐上班接班，清点交班物品、药品、阅读交班报告、护理记录单等。对所有患者进行床旁交接，需要下一班完成的治疗，护理必须口头，文字交待清楚。接班时发现问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。
（七）晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告病区患者流动情况，危重、新入院、手术前后、分娩、特殊检查患者的病情、诊断及护理治疗情况，参加人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。
附：（一）值班、交接班内容：
1、病人总数、新入、出院、危重、手术、分娩、病人数。危重病人、手术病人、特殊检查病人情况及需下一班观察内容。
2、医嘱执行情况，重症护理，各种检查标本采集、处置完成情况。
3、查看昏迷、瘫痪等危重病人皮肤有无损伤，基础护理完成情况，各种导管固定引流情况。
4、常备贵重毒麻、精神药品，抢救药品、器材、仪器数量备用完好状态等。交接班均应签全名。
（二）“四轻”：说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻 。
（三）“八不准”：不擅自离岗外出；不违反护士仪表规范；不带私人用物入工作场所；不做私事；不打瞌睡不闲聊；不与患者及探陪人员争吵；不接受患者馈赠；不利用工作之便谋私利。
（四）“十不交接”：衣着穿戴不整齐不交接；危重患者抢救时不交接；患者入、出院或死亡、转科未处理好不交接；皮试结果未观察记录不交接；医嘱未处理不交接；床边处置未做好不交接；物品数目不清不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班做好物品准备不交接；交班报告未完成不交接。
三、疑难病例讨论制度
（一）目的
尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。
（二）适用范围
全院各职能部门、临床科室、患者。
（三）定义
指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
（四）基本要求?
1、医院及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。?
2、疑难病例均应某某室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应某某主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。?
3、医院应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。?
4、参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。?
（五）内容
1、疑难危重病例讨论目的在于解决临床疑难患者的诊断、治疗难题，制定最佳诊疗方案，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
2、疑难危重病例讨论采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室行政主任或副主任主持，每月至少1-2次；临时病例讨论则根据病区患者病情情况，危重患者可随时进行讨论。病例讨论护士长必须参加，若护士长因公事不能参加，由护士长委托相关人员参加。
3、疑难危重病例讨论范畴：入院3天以上不能确诊病例；住院期间不明原因的病情化或出现严重并发症；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术;非计划再次住院和非计划再次手术病例；院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；住院期间有医疗安全隐患以及其它需要讨论的病例。以临床教学为主要目的者，可选择诊断明确但临床少见或诊治过程中有较重要的教学意义病例。
4、病例讨论方式和讨论范围：
（1治疗组讨论：由经治医师提出，治疗组负责人主持，包括治疗组的各级医师。由住院医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，提出需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。
(2)全科讨论：由治疗组负责人提出，由科室行政主任或委托科室副主任主持，全科各级各类人员参加。讨论首先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果；治疗组负责人结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的综合分析，提出诊疗过程中的困难和拟讨论解决的问题；其他有关人员可就病例的相关方面，结合文献作深入细致的分析讨论；会议主持者就该病例的综合病情，着重就患者的诊断、治疗难题的解决思路或者总结经验教训为重点，对讨论作出结论性总结，并组织实施。
(3)多学科讨论或院级病例讨论，以及医院科学技术委员会的病例讨论会，由经治科室主任提出，医务部负责组织、安排，讨论会由分管院长或医务部主任主持。讨论前负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料，作好充分的资料准备，必要时可提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。科室要负责做好疑难危重病例讨论记录。
5、各科临床病例讨论资料应由专人负责全部记入《疑难、危重病例讨论本》上。同时，治疗组主管医师应将病例讨论内容及时在病程记录中记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见及拟实施的治疗方案等。《疑难、危重病例讨论本》中讨论内容要与病历记录相符。
四、危重患者抢救及上报制度
1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。
2、一般抢救工作应由值班医师、护士负责组织和实施，并将病情及时报告上级医师及护士长，科主任或副主任以上医师及护士长应亲自到场指导和协助抢救，涉及其他科室问题，及时邀请会诊。
3、对突发公共卫生事件、重大工伤、严重交通事故等群体性重大抢救须立即报告医务科、主管副院长直至院长，由分管副院长或医务科组织、协调下进行抢救；对可能引发重大医患纠纷者也需立即汇报医务科，以便提前介入，化解矛盾。
4、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医务科各一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因抢救来不及记录时，须在抢救结束后6小时内补记。
5、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械并有专人保管，应作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。药剂科、物流部及相关科室应保证药品、器械的正常供应，便于工作。
6、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序规范进行。护士应根据病情迅速做好各种抢救措施的准备工作，如吸氧、吸痰、建立静脉通道、准备抢救药品等。护士在执行口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的名称、剂量，抢救时所用的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重及不宜搬动病人应就地抢救，病情稳定后，方可移动。对需要立即手术者立即送达手术室。
7、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救药品合格率必须达到100%。
8、若遇病情特殊、涉及多科室或本科力量不足时，科室之间应请求迅速支援配合，医务科、护理部在必要时直接参与，成立临时抢救组织，组织、协调抢救工作。
9、抢救过程中各临床、医技及后勤科室之间必须服从调遣、通力合作、特事特办，迅速反应，确保抢救的迅速、有效进行
四、急危重患者抢救制度
（一）目的
为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗。
（二）适用范围
全院各职能部门、临床医技科室。
（三）定义
指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。?
（四）基本要求?
1、医院及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。?
2、医院应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医院应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。?
3、临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。?
4、抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。?
（五）内容
1、医护人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救。
2、医护人员接到患者家属呼救信息或其他医护人员发出协助抢救的信息后，迅速到达现场。
3、由科主任、上级主管医师或在场的年资最高的医师负责组织、实施抢救方案或措施。在抢救患者的同时，向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合，同时签写《病危通知单》。
4、首先检查生命体征（脉搏、血压、呼吸、体温），实行优先抢救生命的原则。
5、按照具体的病情，施行对症处理与病因治疗。先做紧急的对症处理，使病情稳定，然后进行病因治疗。
6、指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情。
7、危重患者抢救时，护士在执行医师口头医嘱时，必须重述一次，并由专人记录，所有使用过的药物的安瓶暂时保留，抢救结束后经两人与记录核对后方可丢弃。
8、抢救器材及药品要齐全完备、定人保管、定位放置、定量置存。医护人员必须熟悉抢救用品的性能、数量、放置位置，熟练掌握各种技术操作规程，做到常练不懈。抢救室物品专为抢救患者设置，一般不外借，以保证应急使用。
9、特殊情况如已产生纠纷的病例，可由医务科到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。
10、抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱，时间应精确到分钟。
五、查对制度
（一）目的
确保对正确的患者实施正确的操作，防止异常事件发生。
（二）适用范围
医疗、护理、医技、药剂及财务、后勤等人员在为患者进行操作时。
（三）定义
指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。?
（四）基本要求?
1、查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。?
2、每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。?
3、医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。?? （五）内容
1、医嘱查对制度
（1）医嘱处理：医生下达医嘱后，护士应及时处理医嘱。处理医嘱时要记录处理医嘱的时间并签全名。若有疑问必须澄清后方可执行。
（2）医嘱查对：处理医嘱后护士及时查对并打印或转抄各种执行单。各班医嘱均由两名当班护士进行查对，两人查对无误方可执行。护士长组织每周总查对1次。
（3）口头医嘱：口头医嘱只有在抢救患者或在手术中使用，医生下达口头医嘱后护士记录在《口头医嘱记录本》上，并复读、经医生确认后执行，保留空安瓶以便核对。抢救结束后于6小时内补下医嘱，执行者签全名及执行时间（抢救当时的时间）。
2、服药、注射、输液查对制度：
（1）“三看”：看药物有无浑浊变质、看药品有效期、看包装有无损毁。
（2）“三查”：操作前查、操作中查、操作后查，有效确认患者身份后实施操作。
（3）“八对”：核对姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
（4）药品交接：与药房工作人员交接药物时必须核对清楚，签字确认，发现问题及时沟通。
（5）易致过敏的药物：皮试前需详细询问患者有无过敏史，并确认皮试结果阴性后方可给药。
（6）药物配伍禁忌：同时使用多种药物时，查询药物配伍禁忌，注意用药后反应。
（7）麻精类药品：使用时必须双人核对后方可执行，用后保留安瓿交回药房。
（8）给药：给药时，应携带执行单进行核对，如患者提出疑问，应及时查询，无误后向患者解释并执行，必要时与医生联系。
（9）特殊情况处理：因各种原因致患者不能及时用药应与医生沟通，根据医嘱做好相应处理，并记录在护理单中。
3、输血查对制度：
（1）备血查对：
①根据医嘱、临床输血申请单、血型报告单双人核对患者姓名、ID号。
②查看输血相容性检测：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）；肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体）等是否齐全。
（2）取血查对：
①查对者：取血者、输血科工作人员。
②查对项目：患者科别、姓名、性别、ID号、血型（包括Rh血型）、血液种类、血量、有效期、交叉配血试验、血袋外观等。
③查对内容：取血单与输血记录单某某；发血单、输血记录单与血袋标签核对；核对无误，取血者与发血者分别签名。
④取血要求：做到“一人一箱”，严禁多个患者血制品混放；取血者不得擅自更改标签内容。
（3）输血查对：
①查对者：两名医务人员。
②查对内容：两名医务人员共同核对患者病历、输血记录单、血袋上面的患者姓名、ID号、性别、年龄、血型、RH结果、血袋编号、发血日期、血液成分、血量、不规则抗体筛查、交叉配血试验、血袋外观等。
③输血要求：执行双人核对、双签名、输血过程中严密观察，输血完毕将血袋送到输血科统一处理。
4、手术查对：参照《手术安全核查制度》。
5、检验标本的查对制度：
（1）样本采集时查对：
①患者身份查对：让患者自报姓名，核对试管上的患者姓名、ID号。
②检验项目查对：按照医嘱下达的化验项目选择相匹配的标本容器。
③标本容器查对：扫条码前应注意检查容器有无损毁，以防造成标本的外溢污染。
（2）收样时查对：试样收验时，认真检查标本是否合格，如不符合要求，立即与临床取得联系，双方核对后在交接单上签名。
（3）检验前查对：
①样本信息查对：样本信息与样本管或申请单信息核对（姓名、ID号）。
②项目和容器查对：标本容器和检验项目是否一致。严防标记错误，最好实行条形码管理。
6、膳食发放查对制度：
（1）发放前查对：发放膳食前查对所送膳食种类与医嘱是否相符。
（2）核对项目：
①医院膳食：科室、姓名、ID号、民族、医院膳食种类、食物名称、数量、时间。
②管喂饮食：科室、姓名、ID号、营养素名称、剂量、时间、用法、保质期。
③自备膳食：家属送来的饮食，需经医护人员检查符合膳食医嘱后方可食用。
7、药学部门查对制度：
（1）药品验收查对：
查对内容：
①药品验收时：收货人员对照随货同行单（票）进行查对，内容包括药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、数量、批准文号、生产厂商、收货单位、发货日期、药品外观等内容，并查对是否加盖供货单位药品出库专用章原印章。验收药品应当按照药品批号查验同批号的检验报告书。
②中药饮片验收时：收货人员还应对产地进行查对。
③实行批签发的生物制品，还应当查验同批号生物制品批签发证明。
（2）出入库查对：
①库查对：药品会计或药库人员 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 常某某，科室应配置备用的心电图机，定期检查，维护。做好使用、维修登记。
（3）在急诊或抢救过程中如有仪器故障，应启用备用的心电图机或报告总值班，由总值班调济，严密观察患者的生命体征及病情变化，配合医生完成各项抢救措施。
（4）故障的心电图机应悬挂“仪器故障牌”，及时通知仪器维修部门，维修过程及维修结果应及时登记备案。
5、监护仪使用过程中突发意外情况应急预案及处理措施
（1）值班护士应熟知监护仪的使用性能及操作规范。
（2）监护仪本身带有蓄电池，平时应定期充电，使蓄电池始终处在饱和状态。以保证在突发情况时能够正常某某。为保证在突发情况下正常某某，科室应配置备用的监护仪，并设专人定期检查，维护。做好使用、维修登记。
（3）如遇监护仪出现意外停电，仪器故障等致监护仪不能正常使用时，护士应停止使用故障的监护仪，并启用备用的监护仪或报告总值班，由总值班调济，同时评估病人，通知医生，严密观察患者的生命体征及病情变化，对清醒患者做好心理护理。
（4）故障的监护仪应悬挂“仪器故障牌”，及时通知仪器维修部门，维修过程及维修结果应及时登记备案。
（5）护理人员将突发情况过程及患者生命体征准确及时的记录
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