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健康申报单

一、一般情况

1.受种者姓名： 性别：口男口女 受种者体温：

联系电话： 身份证号：

2.出生日期： 年 月 日

3.现住址： 省 市 区 街道 村（小区）

二、流行病学史

前14天，受种者（陪 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 口是 口否

三、受种者健康症状

受种对象前14天健康监测情况，是否出现过如下症状：

1.发热：口是 口否咳嗽：口是口否

2.其他呼吸道不适，口是（具体为 ） 口否

四、受种者家人/同住人员前14天健康状况

家人／同住人员是否有出现发热、干咳等症状：口是口否

如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况

申报人签名：

日期： 年 月 日

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