以下为《师生健康申报表》的无排版文字预览,完整格式请下载
下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的,下载的文档就是什么样的。
师生健康申报表
一、基本情况
姓 名: 性别:男 女
身份证号:
现住址: 省 市 县(区)
所在学校、班级: 联系电话:
本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人 是 否
如是,是否能提供诊治医院恢复证明 有 否
本人及家庭是否按要求隔离医学观察(或居家观察) 是 否
如是,是否能提供解除隔离观察证明 有 否
二、流行病学史
返校前14天,您是否有以下情况(打√)
1.是否有*_**,或境内其他有病例报告社区,或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史? 是 否
2.是否曾接触过来自XX或周边地区,或境内其他有病例报告社区,或境外疫情严重国家或地区的发热或呼吸道症状的患者? 是 否
3.在小范围内(如家庭、学校班级、办公室、楼栋等场所),是否出现2例及以上发热或其他呼吸道症状的患者? 是 否
4.家人/同住人员有无发热、干咳、乏力、腹泻症状? 是 否
5.共同居住的监护人是否有“红码”或“黄某某”的情况? 是 否
三、返校前本人健康监测情况(教师自8月17日开始填写)
日 期
体温测量记录
咳嗽
健康码
上午
下午
有
无
内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。
申报人签名: 日期: 年 月 日
[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。
以上为《师生健康申报表》的无排版文字预览,完整格式请下载
下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的,下载的文档就是什么样的。