师生健康申报表

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师生健康申报表

一、基本情况

姓 名: 性别:男 女

身份证号:

现住址: 省 市 县(区)

所在学校、班级: 联系电话:

本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人 是 否

如是,是否能提供诊治医院恢复证明 有 否

本人及家庭是否按要求隔离医学观察(或居家观察) 是 否

如是,是否能提供解除隔离观察证明 有 否

二、流行病学史

返校前14天,您是否有以下情况(打√)

1.是否有*_**,或境内其他有病例报告社区,或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史? 是 否

2.是否曾接触过来自XX或周边地区,或境内其他有病例报告社区,或境外疫情严重国家或地区的发热或呼吸道症状的患者? 是 否

3.在小范围内(如家庭、学校班级、办公室、楼栋等场所),是否出现2例及以上发热或其他呼吸道症状的患者? 是 否

4.家人/同住人员有无发热、干咳、乏力、腹泻症状? 是 否

5.共同居住的监护人是否有“红码”或“黄某某”的情况? 是 否

三、返校前本人健康监测情况(教师自8月17日开始填写)

日 期

体温测量记录

咳嗽

健康码





上午

下午

有

无





































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































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申报人签名: 日期: 年 月 日

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