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开学前14天师生健康管理及出行情况摸排表

区县： 学校： 2021年2月 日

情形

姓名

健康排查及出行情况摸排（流行病学史筛查）





14天内是否曾出现发热、腹泻等可疑症状？（发热须持核酸检测报告）

本人或家庭成员是否为密切接触者？

14天内本人或家庭成员是否到过国内外中高风险疫情重点地区，或接触来人？（没有到过或接触过请不填，到过或接触过，请填写）

21天内居住社区（村）是否发生过疫情？









市 区（县）





健康检测（自开学前 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。







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本人及监护人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担法律责任及一切后果。

本人签字： 监护人签字： 联系电话：

学校查验负责人1签字： 查验负责人2签字：

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