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金湖县中医院

老年综合评估量表

姓名： 姓别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：

1 一般医学评估

序号

评估内容

评估结果







1.

2.

3.







4.

5.

6.



1

患病情况评估

7.

8.

9.







10.

11.

12.







1.

2.

3.







4.

5.

6.



2

用药情况评估

7.

8.

9.







10.

11.

12.





2 平衡试验

序号

试验方法

评估方法

站立时间



1

并足站立

两足紧贴并行站立

秒



2

半足距站立

两足紧贴差半足站立

秒



3

全足距站立

两足前后站成一条直线，前一足的足跟紧贴后一足的足尖

秒



评价标准：全足距站立时间≤10 秒，说明平衡功能差，有跌倒的风险





3 前臂伸展试验

试验方法

测量值

功能评价



患者肩靠墙壁站直，保持稳定状态，上肢向前平伸， 握拳，掌心向下，尽量将拳头前伸。

以第三掌骨头的位置为测量起点，测量三次，取平均值，评估时应预防病人跌倒。

≤12 厘米

平衡功能极差,跌倒风险大





＜15 厘米

平衡性较差,有跌倒风险





20-25 厘米

平衡功能尚好





≥25 厘米

平衡功能良好



说明：正常参考值前伸应≥15 厘米.





4视力简易评估法

序号

测试问题

评分

得分



1

能看清书报上的标准字体

4





2

能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体

3





3

视力有限，看不清报纸大标题，但能辩认物体

2





4

辩认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状

1





5

没有视力，眼睛不能跟随物体移动

0





说明：被测试者若平日带老花镜或近视镜，可在佩戴眼镜的情况下进行测试

推荐评价标准: 4 分: 视力正常; 3 分: 低视力; 1-2 分: 盲; 0 分: 完全失明





5 听力简易评估法

序号

测试问题

评分

得分



1

可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音

4





2

在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清

3





3

正常交流有些困难，需在安静环境或大声说话才能听到

2





4

讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见

1





5

完全听不见

0





说明：被测试者若平时佩戴助听器，可在佩戴助听器的情况下进行测试

推荐评价标准:4 分: 听力正常;3 分:听力下降; 1-2 分: 听力障碍; 0 分: 完全失聪.





6 简易认知评估工具（Mini-Cog）

测试内容与结果

评分

得分





引导语

A．“我说三样东西:苹果/手表/国旗.请重复一遍并记住,一会儿会问您”.



1-2词



1-2分





B．画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出 11 点 10 分”。









C．回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”







回忆情况

答： 、 、 （不必按顺序）

3词

3分





结果判定

画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 3 个词

3 分







画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 1-2 个词

2 分







画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 1-2 个词

1 分







一个词也回忆不出,已确诊为认知障碍，如老年痴呆

0 分





结果： 2-3 分，无失智；1 分，可疑失智；0 分：失智





7 社会参与功能简易评估法

序号

评估内容

评分

得分



1

参与社会，对社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当

4





2

能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语

3





3

脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中有很多不适词句，容易上当受骗

2





4

勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当

1





5

难以与人接触

0





评价标准: 4 分，能力完好； 3 分，轻度降低；2 分：中度降低；0-1 分：重度降低





评估医师签名： 评估日期：

金 湖 县 中 医 院

简易智能评估量表（MMSE）

姓名： 姓别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：

检查项目

问题序号

评估项目

评估方法

得分





时间定向力

1

今年是哪一年？

答对 1 分，答错或拒答 0 分







2

现在是什么季节？

同上







3

现在是几月份？

同上







4

今天是几号？

同上







5

今天是星期几？

同上







地点定向力

6

这是什么城市（名）

同上







7

这是什么区(城区名)

同上







8

这是什么医院(医院名或胡某某)?

同上







9

这是第几层楼

同上







10

这是什么地方(地址、门牌号)

同上







记忆力

引导语：现在我告诉您三种东西的名称，我说完后请您重复一遍。请您记住这三种东西：皮球、

国旗和树木，过一会儿我还要问您(请说清楚。每样东西一秒钟)。





11

复述：皮球

同上







12

复述：国旗

同上







13

复述：树木

同上







注意力和计算力

引导语：现在请您做 100 减 7 的连续计算，请您将每减一个 7 后的答案告诉我，直到我说“停”为止。





14

计算 100-7=？

答 93 给 1 分，否则为 0 分







15

再次运算=?

答对给 1 分，否则为 0 分







16

再次运算=?

答对给 1 分，否则为 0 分







17

再次运算=?

答对给 1 分，否则为 0 分







18

再次运算=?

答对给 1 分，否则为 0 分







备注： 如前一项计算错误，但在错误得数基础上减 7 正确者仍给相应得分





回忆力

引导语：现在请您说出刚才我让您记住的是哪三种东西?





19

回忆：皮球

答对 1 分，答错或拒答 0 分







20

回忆：国旗

同上







21

回忆：树木

同上







语言能力

22

检查者出示手表问受试者这是什么？

同上







23

检查者出示铅笔问受试者这是什么？

同上







24

请您跟我说“四十四只石某某”

能正确说出 1 分，否则 0 分









25

检查者给受试者一张卡片,上面写着“请闭上您的眼睛”请您念一念这句话，并按

上面的意思去做。



能正确说出并能做到 1 分，

不正确说出，也不能做到 0 分







引导语：我给您一张纸，请您按我说的去做。现在开始，用右手拿着这张纸，用两只手把它对折

起来，然后将它放在您的左腿上。





26

用右手那拿着这张纸

正确给 1 分，错误给 0 分







27

用两只手将纸对折

能对折 1 分，不能为 0 分







28

将纸放在左腿上

放对给 1 分，否则为 0 分







29

请您写一个完整的句子

能正确写出 1 分，否则为 0 分









30

请您照着下面图案样子把它画下来











/

正常为 1 分，错误为 0 分





说明：总分范围 0-30 分,正常与不正常的分界值与受教育程度有关：文盲(未受教育)组 17 分；小学(受教育年限≤6 年)组 20 分；中学或以上(受教育年限＞6 年)组 24 分。分界值以下为有认知功能缺陷,以上为正常。 总分：





评估医师签名： 评估日期：

金 湖 县 中 医 院

基本日常生活活动能力评估量表(Barthel指数)

姓名： 姓别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：

序号

项目

填表说明

评分

得分





1



大便控制(排便)



指 1 周内情况偶尔=1 周 1 次

0=完全失控

5=偶尔失控（每周

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