特种设备使用单位安全管理情况自查表（参考模板）
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2022年XXX区特种设备使用单位
安全管理情况自查表
单位（盖章）：
填报人:
填报日期:
年 月 日
主要负责人:
XX市XXX区XXX市场监督管理局印制
（表一）特种设备使用单位安全管理自查项目清单
自查项目
检查内容
自查结果
处置意见
机构及制度
是否按《特种设备使用管理规则》要求设置安全管理机构
是、否、不涉及
是否按《特种设备使用管理规则》要求配备特种设备安全管理负责人或专（兼）职特种设备安全管理人员
是、否
特种设备安全管理负责人或专（兼）职特种设备安全管理人员是否持有特种设备安全管理人员证
是、否、不涉及
是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度
是、否
是否制定特种设备事故应急专项预案
是、否
是否有最近一次特种设备事故应急演练记录（意见栏填写演练项目和时间）
是、否
最近一次特种设备事故应急演练开展情况（意见栏填写演练项目、时间等）
是、否
是否建立特种设备台账（电子台账）
是、否
是否建立特种设备安全附件台账
是、否
是否建立特种设备相关人员台账
是、否
是否制定各类设备操作规程且符合安全法规要求，作业人员严格执行
是、否
是否制定各类设备自行检查或维护保养计划且按计划落实
是、否
设备档案
是否建立“一机一档”安全技术档案，档案资料是否齐全（电子台账）
是、否
所使用特种设备是否办理使用登记
是、否
所使用特种设备是否在检验有效期内
是、否
填“否”为严重隐患
所使用设备是否按规定进行日常维护保养，或定期自行检查，并有记录
是、否
人员档案
安全管理人员和作业人员的证件是否在有效期内，聘用记录是否规范填写
是、否、不涉及
是否有特种设备作业人员培训记录
是、否、不涉及
需说明的情况：
（表二）锅炉使用单位自查项目清单
自查项目
检查内容
自查结果
处置意见
作业人员
现场作业人员是否具有有效证件
是、否
使用登记
及检验标志
是否有使用登记证
是、否
是否在检验有效期内
是、否
填“否”为严重隐患
是否按规定张贴使用标志
是、否
分气缸以及锅炉与用热设备直接连接的压力容器是否办理使用登记并在定期检验有效期内
是、否
填“否”为严重隐患
安全附件、指示仪表及安全保护装置
液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记
是、否、不涉及
安全阀是否有有效的校验报告或标记
是、否
压力表是否有有效的检定证书或标记
是、否
锅炉高、低水位报警，蒸汽超压报警，低水位联锁保护等安全防护设施是否正常工作
是、否
运行情况
水位、压力是否在允许范围内
是、否
是否及时填写运行记录
是、否
水(介)质处理
是否有水（介）质化验记录和定期水质化验报告（填不涉及的需在“处置意见栏”注明锅炉类型）
是、否、不涉及
需说明的情况：
（表三）压力容器使用单位自查项目清单
自查项目
检查内容
自查结果
处置意见
作业人员
快开门式压力容器、移动式压力容器充装、氧舱维护保养作业人员是否按要求持有有效证件
是、否、不涉及
使用登记
及检验标志
是否办理使用登记
是、否
是否在检验有效期内
是、否
填“否”为严重隐患
是否按规定将使用标志张贴在显著位置
是、否
空气压缩机、制冷机组内的压力容器是否办理使用登记并进行定期检验
是、否、不涉及
填“否”为严重隐患
安全附件及安全保护装置
安全阀是否有有效的校验报告或标记
是、否、不涉及
压力表是否有有效的检定证书或标记
是、否、不涉及
快开门式压力容器的安全联锁装置是否完好，功能是否符合要求
是、否、不涉及
年度检查情况
是否按规定进行年度检查，并做年度检查报告
是、否
运行情况
是否有运行、检修和日常巡检记录
是、否
对于涉及易腐蚀性介质的压力容器是否落实风险管控措施，定期进行壁厚测定
是、否、不涉及
运行参数是否符合设备设计参数和工艺安全要求
是、否
需说明的情况：
注：使用设计使用年限内的简单压力容器不需注册登记和定期检验，超设计使用年限的简单压力容器要经定期检验合格后方可使用。
（表四）压力管道使用单位自查项目清单
自查项目
检查内容
自查结果
处置意见
使用登记
及检验标志
是否办理使用登记
是、否、不涉及
是否在检验有效期内
是、否
填“否”为严重隐患
是否每年一季度按规定开展压力管道备案工作
是、否
厂际管道、设备与安全阀连接的管道是否办理使用登记并进行定期检验
是、否、不涉及
填“否”为严重隐患
安全附件及安全保护装置
安全阀是否有有效的校验报告或标记
是、否
压力表是否有有效的检定证书或标记
是、否、不涉及
年度检查情况
是否按规定进行年度检查，并做年度检查报告
是、否
运行情况
是否有运行、检修和日常巡检记录
是、否
是否识别涉腐蚀性介质、流速较快等高风险压力管道主要失效模式，并制定针对性风险管控措施
是、否、不涉及
是否定期对重点管理的管道或者有明显腐蚀的弯头、三通、异径管以及相连直管段等部位进行壁厚测定
是、否、不涉及
管道及其他组成件有无泄露；有无异常振动
是、否
管道绝热层是否完好（有无破损、脱落、跑冷等情况）；防腐层是否完好
是、否
需说明的情况：
（表五）电梯使用单位自查项目清单
自查项目
检查内容
自查结果
处置意见
使用登记
及警示标记
是否有使用登记证
是、否
是否按规定在电梯的显著位置张贴使用标志
是、否
是否在检验有效期内
是、否
填“否”为严重隐患
安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置
是、否
防爆电梯选型是否符合防爆级别，制造单位是否具备相应资质
是、否、不涉及
安全装置
电梯内设置的报警装置是否可靠，联系是否畅通
是、否
抽查呼层、楼层等显示信号系统功能是否有效，指示是否正确
是、否、不涉及
轿厢门防夹保护装置是否有效
是、否、不涉及
自动扶梯和自动人行道出、入口处急停开关是否有效，急停标识是否清晰
是、否、不涉及
限速器校验时间是否在有效期内
是、否、不涉及
填“否”为严重隐患
运行时是否正常（有异常现象请填否），轿厢平层是否良好
是、否、不涉及
是否组织电梯维保单位开展鼓式制动器电磁铁拆解保养和松闸顶杆更换工作
是、否、不涉及
维保情况
是否有有效的维保合同，维保资质及人员资质是否满足要求
是、否
是否有维保记录，并经安全管理人员签字确认，维保周期是否符合规定
是、否
需说明的情况：
（表六）起重机械使用单位自查项目清单
自查项目
检查内容
自查结果
处置意见
作业人员
现场作业人员是否按要求持有有效证件
是、否、不涉及
使用登记及警示标志
是否有使用登记证
是、否
是否在检验有效期内
是、否
填“否”为严重隐患
是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置
是、否
是否有必要的使用注意事项提示牌、吨位标识
是、否
防爆起重机械选型是否符合防爆级别，制造单位、检验单位是否具有相应资质
是、否、不涉及
安全装置
运行警示铃、紧急停止开关是否有效
是、否
紧急断电开关、起升高度限位器、起重量限制器是否有效
是、否
制动器零件是否存在裂纹、漏油现象
是、否
吊钩是否设置防脱钩装置并且有效
是、否
江某某在用起重机械是否落实防风紧固措施
是、否、不涉及
维保状况
抽查维保修理记录是否及时填写
是、否
需说明的情况：
（表七）场（厂）内专用机动车辆使用单位自查项目清单
自查项目
检查内容
自查结果
处置意见
作业人员
现场作业人员是否具有有效证件
是、否
使用登记及警示标志
是否有安全检验合格标志
是、否
是否在检验有效期内使用
是、否
填“否”为严重隐患
是否取得有效牌照
是、否
是否设置安全警示标志
是、否
托盘堆垛车、三向堆垛车是否办理使用登记并进行定期检验
是、否、不涉及
防爆叉车选型是否符合防爆级别，制造单位、检验单位是否具有相应资质
是、否、不涉及
安全装置
车辆的照明系统是否正常
是、否
车辆出厂设置的各种仪表是否齐全有效
是、否
座驾式车辆的驾驶人员的防护约束装置是否有效
是、否
车辆的行车、驻车制动系统是否有效
是、否
车辆能够发出清晰声响的警示装置和后视镜是否有效
是、否
维保状况
在用场车是否至少每月进行一次日常维护保养和自行检查，
是、否
每年进行一次全面检查
是、否
日常维护保养、自行检查和全面检查记录至少保存5年
是、否
需说明的情况：
（表八）特种设备安全附件自查项目清单
自查项目
检查内容
自查结果
处置意见
安全阀
选型是否正确
是、否
是否在检验有效期内使用
是、否
安全阀的整定压力是否小于等于该压力容器的设计压力
是、否
杠杆式安全阀的防止重锤自由移动和杠杆越出的装置是否完好
是、否、不涉及
弹簧式安全阀的调整螺钉的铅封装置是否完好
是、否、不涉及
静重式安全阀的防止重片飞脱的装置是否完好
是、否、不涉及
如果安全阀和排放口间装设截止阀，截止阀是否处于全开位置及铅封是否完好
是、否、不涉及
运行时是否有解列、泄露，排汽、疏水是否畅通，排汽管、放水管是否引到安全地点；如果装有消音器，消音器排汽小孔是否有堵塞、积水、结冰
是、否、不涉及
放空管是否通畅，防雨帽是否完好
是、否、不涉及
在用安全阀进出口切断阀应全开，并采取铅封或锁定
是、否、不涉及
爆破片装置
是否正常投用
是、否
是否按照《爆破片装置安全技术监察规程》（TSG ZF003-2011）要求进行日常检查、定期检查以及定期更换
是、否
爆破片的设计爆破压力是否小于等于该容器的设计压力，并且最小爆破压力不得小于该容器都得工作压力
是、否
安装方向是否正确，产品铭牌上的爆破压力和温度是否符合运行要求
是、否
装置有无渗漏
是、否
使用过程中是否存在未超压爆破或者超压未爆破情况
是、否
与爆破片夹持器相连的放空管是否畅通，放空管内是否不存水（或者冰），防水帽、防雨片是否完好
是、否、不涉及
爆破片和压力容器、管道间装设的截止阀是否处于全开状态，铅封是否完好
是、否、不涉及
爆破片和安全阀串联使用，如果爆破片装在安全阀的进口侧，检查爆破片和安全阀之间装设的压力表有无压力显示，打开截止阀检查有无气体排出
是、否、不涉及
爆破片和安全阀串联使用，如果爆破片装在安全阀出口侧，检查爆破片和安全阀之间装设的压力表有无压力显示，如果有压力显示当打开截止阀，检查能否顺利疏水、排气
是、否、不涉及
紧急切断阀
铭牌是否符合要求
是、否
是否泄露及其他异常情况
是、否
过流保护装置动作是否达到要求
是、否
需说明的情况：
（表九）安全防护类计量器具自查项目清单
自查项目
检查内容
自查结果
处置意见
建档情况
用于安全防护方面计量器具是否建立计量器具台账，台账数据是否填写规范、完整、真实
是、否
强检计量器具是否向强检计量器具监管平台进行申报
是、否、不涉及
配备、使用和检定情况
安全防护类计量器具配备是否满足安全生产经营的需求
是、否
选型是否正确，仪表的量程、精度、适用的环境是否符合要求
是、否
仪表安装、拆卸是否存在操作不当，影响计量性能的情况
是、否
在用的安全防护类强检计量器具是否进行周期检定
是、否、不涉及
在用的安全防护类计量器具是否具有有效期内的计量检定（校准）证书
是、否、不涉及
是否有未经检定、检定不合格或者超过检定周期继续使用的情况
是、否
其他非强检安全防护类计量器具是否进行校准或者送其他计量检定机构检定
是、否
管理情况
是否建立了相应的计量器具周期检定制度
是、否
是否建立计量器具报废、更新制度
是、否
是否严格落实日常检查，并有检查记录
是、否
是否配备了专（兼）职的计量管理人员等
是、否
需说明的情况：实施强制检定的计量器具目录请参照《市场监管总局关于发布实施强制管理的计量器具目录的公告（2020年第42号）》文件。
注：安全防护类计量器具主要包括指示类压力表、显示类压力表、可燃气体报警仪、可燃气体测定仪、有毒有害气体报警仪、有毒有害气体分析仪以及复合气体报警仪等。
（表十）达到设计使用年限压力容器自查项目清单
自查项目
检查内容
自查结果
处置意见
使用登记
变更及检验情况
涉危化品特种设备是否开展安全评估
是、否、不涉及
是否在检验合格有效期内
是、否
填“否”为严重隐患
是否按规定及时办理变更手续
是、否
质量安全管理
是否按规定建立完善达到设计使用年限特种设备安全管理制度
是、否
是否逐台落实责任人
是、否
是否委托有监督检验资质的检验机构每年开展一次年度检查
是、否
是否加严加密防腐、泄漏监测措施
是、否
是否加强现场巡查人员培训，强化应急处置能力
是、否
是否制定有序更新退出计划
是、否
在用达到设计使用年限压力容器是否按照要求开展自查自纠工作
是、否
应急管理
每台设备是否均制定专项应急处置卡
是、否
是否制定第三类压力容器和压力管道专项应急预案，并每年至少开展一次应急演练
是、否、不涉及
需说明的情况：
注：超设计使用年限压力容器达到检验有效期后应及时安排检验，一般不接受办理延期手续。如因特殊情况无法进行检验，必须经有资质的单位安全评估合格后由使用单位主要负责人批准后申请延期。
（表十一）移动式压力容器充装单位自查项目清单
自查项目
检查内容
自查结果
处置意见
许可资格
充装许可证是否在有效期内，发生变更是否按规定及时办理变更手续
是、否
填“否”为严重隐患
是否超范围充装
是、否
填“否”为严重隐患
人员管理
安全管理人员、充装人员、检查人员所持特种设备作业人员证是否在有效期内
是、否
技术负责人是否具有理工类专业教育背景及工程师以上职称，（若无相应职称，是否具有相应的学历和技术工作年限）
是、否
是否每个排班均有持证充装人员和检查人员（非智能化自动充装的每个排班充装人员不少于2人、检查人员不少于1人，充装人员不能同时兼检查人员）
是、否
是否有特种设备作业人员安全培训记录
是、否
质量安全管理
是否按规定建立实施安全管理制度和岗位安全责任制度，并有效运行
是、否
是否对完成充装的移动式压力容器进行充装量（充装压力）的复检和计量（采用轨道衡或标准压力表并记录复检数据）
是、否
是否有充装前后安全检查记录和充装记录
是、否
是否将于充装有关的信息及时上传至全国移动式压力容器公共服务信息追溯平台
是、否、不涉及
是否建立仪器仪表、计量器具、设备等台账，并按照相关规定进行定期检定
是、否
是否向介质买受方提交充装证明资料（充装记录、化学品安全技术说明书、危险化学品信息联络卡等）
是、否
是否制定事故应急专项预案并有演练和评价记录
是、否
设备条件
紧急切断装置是否动作灵敏、性能可靠
是、否
储罐是否设置防超装（超压）、超限装置或其他报警装置
是、否
安全装置
车辆的照明系统是否正常，倒车镜是否完好
是、否
车辆的行车、驻车制动系统是否有效
是、否
运行情况
抽查检修记录是否及时填写
是、否
易燃、易爆、有毒介质充装专项要求
充装区域是否具有监视录像系统
是、否、不涉及
是否在罐区、压缩机（泵）房、装卸台等地点装设气体危险浓度检测报警装置，该装置是否在检定有效期内
是、否
装卸台、储罐、工艺管道和设备是否装设静电接地设施和静电接地报警器，是否设置人体静电释放装置，所有设施是否在检测合格有效期内
是、否
装卸系统的压缩机、泵等相关设备是否装设出口压力上限联锁停机（泵）装置，当压缩机或者泵出口压力达到设定的压力上限数值时，能够联锁自动停机（泵）
是、否
汽车罐车、罐式集装箱、长管拖车和管束式集装箱充装
其他要求
是否能满足车辆回转半径和停靠位置的要求
是、否
充装现场除车辆正常通道外，是否还有至少一条应急通道
是、否
易燃、易爆介质充装场地与介质储存区之间，以及充装场地与机房、泵房之间的防火间距和隔断是否符合消防安全的要求
是 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 商品气体、气瓶余气和产品气体进行化验分析
是、否
溶解乙炔气瓶充装时间及静置时间是够符合要求
是、否
充装后是否逐瓶称重并检查压力
是、否
信息追溯和质量服务
气瓶瓶体上是否张贴标示警示标签和充装产品合格标签
是、否
是否对瓶装气体使用者进行安全使用指导，对瓶装气体经销单位或者瓶装气体消费者进行气瓶安全使用培训
是、否
专项要求
充装压缩气体的，有抽真空工艺要求的，是否具有抽真空装置
是、否、不涉及
充装压缩气体的，是否安装防错装接头
是、否、不涉及
充装液化石油气的，是否具有气瓶残液倒空和回收装置
是、否、不涉及
贮存容器是否有液面显示装置并有可靠的防超装装置
是、否、不涉及
充装现场区域划分是否清楚
是、否
液化气钢瓶充装单位是否建立50kg液化气钢瓶信息追溯记录
是、否、不涉及
是否按照安全技术规范要求与其他充装单位开展连锁经营并进行备案
是、否、不涉及
需说明的情况：
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