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随班就读学生基本情况登记表

一、基本信息

1.学生姓名：﨧﨧﨧﨧﨧﨧性别：□男，□女 监护人：﨧﨧﨧﨧﨧﨧

生日： 﨧﨧﨧﨧年﨧﨧﨧月﨧﨧﨧日，身高：﨧﨧﨧厘米，体重：﨧﨧﨧公斤。

2.营养状况：□过瘦 □偏瘦 □正常 □偏胖□过胖

3.残疾类型：□智力残疾 □视力残疾 □听力残疾 □肢体残疾

□言语残疾 □精神残疾 □多重残疾

残疾等级：﨧﨧﨧﨧﨧﨧级

4.伴随障碍

□无

□视觉障碍，障碍部位：□左眼 □右眼 □双眼

□听觉障碍，障碍部位：□左耳 □右耳 □双耳

□肢体障碍，障碍部位：﨧﨧﨧﨧﨧障碍情况﨧﨧﨧﨧﨧

□语言障碍，障碍情况﨧﨧﨧﨧﨧

□身体病弱，障碍部位：﨧﨧﨧﨧﨧﨧障碍情况﨧﨧﨧﨧﨧

□严重行为，情绪障碍：□攻击 □退缩 □尖叫 □自伤 □其它

□其它障碍情况﨧﨧﨧﨧﨧﨧﨧

目前接受特殊治疗：□无 □有（内容： ）



5.个案与人相处情形：□正常 □异常

二、家长对儿童的期待

家长期望：

随班就读学生能力评估结果一览表

学生姓名：

能力领域

现有能力

对个案的影响



感官知觉







粗大动作



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学生姓名： 送教时间： 年 月 日

教学

主题





教学主要内容





教学

图片





送教教师签名：附件5

序号

姓名

性别

民族

年龄

家庭住址

残疾类别

残疾等级

残疾证号或身份证号

监护人 姓名

监护人电话

就读学校

就学方式



1

孙某某

男

汉族

7

栎阳村古某某

多重

一级

6101***51971

孙某某

***

武某某中心小学

送教上门



2

王某某

男

汉族

10

新庄村新庄某某

肢体

二级

6101***51042

王某某

***

武某某三义小学

送教上门



3

冯某某

女

汉族

6

北冯村冯某某

智力

　

6101***560

冯某某

***

关山粟邑

送教上门



4

涂某某

女

汉族

13

鑫源建材市场XX区66号

多重

一级

******4X12

余某某

***

六三0中学

送教上门





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