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横琴国际商事调解中心

第一批调解员申请报名表

申请人

基本情况

中文名

示例：张三

性 别



免冠证件照2寸

（请务必提交）





中文名拼音/

英文名

示例：San Zhang/

Peter Zhang

出生年月









国 籍



常住城市









民 族

境外人士可不填写

主要工作地

示例：香港、北京、上海、深圳、广州　







最高学历

示例：本科、硕士、博士

最高学历

毕业院校









身份证件类型



证件号码







手机号码

国际区号+号码

微信号码







电子邮箱







通讯地址





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备注：针对以上所选择的擅长领域，请做详细说明。





工作语言

示例：普通话、粤语、英语



调解工作经历

备注：请写明调解工作年限和完成调解案件数量，可附表



其他社会兼职





每年能够承办

的案件数量





承诺

本人所填以上各项内容属实，如有不实之处，愿意承担相应责任。

申请人： 日期：



备注







联系人及电话：刘某某 ***；纪秘书 ***

电子邮箱：HICMC_hq@163.com

联系地址：横琴粤澳深度合作区港澳大道2333号颂琴9栋琴澳国际法务大厦8F横琴国际商事调解中心

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