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人民调解委员会

调解卷宗

卷 名：

卷 号：

人民调解员： 调解日期：

立卷人： 立卷日期：

保管期限：

备 注：

卷 内 目 录

序号

文书名称

页号

备注



1

人民调解申请书

或人民调解受理登记表







2

人民调解调查记录







3

人民调解证据材料







4

人民调解记录







5

人民调解协议书

或人民调解口头协议登记表







6









7









8









9











人民调解申请书

申请人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式

单位或住址

申请人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式

单位或住址

纠纷简要情况

当事人申请事项1、

当事人申请事项2、

当事人申请事项3、

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年 月 日

人民调解受理登记表

　　 年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。

纠纷类型：

案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名）

登记人 (签名)

人民调解委员会

年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间

地 点

参加人

被调查人

记 录：

调 查 人（签名）

被调查人（签名）

记 录 人（签名）

人民调解记录

时 间 2020年7月27日

地 点 XX镇司法所

当事人 李某某 、桔苹村委

参加人 陈某某、肖XX

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录： 在维修房子的时候， 李某某讲由于雨棚掉落把其脚踝和脚掌打了，雨棚是李某某负责安装的，由于支撑不稳掉落的。事发第一时间，就去了医院。共计使用1万元左右医疗费，报销了5000左右。提出诉求30000左右的工伤赔偿。

调解结果：

调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）

当事人（签名盖章或按指印）

人 民 调 解 员（签名）

记 录 人（签名）

年 月 日

人民调解协议书

编号

当事人姓名 蔡某某 性别 男 民族 汉 年龄 40

职业或职务 务农 联系方式 ***

单位或住址 ***村2组，身份证号：510623***X

当事人 武某某 性别 女 民族 汉 年龄 34

职业或职务 务农 联系方式 ***

单位或住址 ***村2组，身份证号：510681***8

纠纷主要事实、争议事项： 离婚后的债权债务分割

经调解，自愿达成如下协议： 1.2016年夫妻双方在婚姻关系存续期间无债权，双方婚后在信用社的银行贷款三万由女方独自承担及清偿，与男方无关。

2.夫妻双方在婚姻关系续存期间无债权，双方在婚后2017年贷款购买的一辆现代二手轿车，车牌号为：川F32BY6,一直由男方使用女方没有使用权，所有债务由男方承担及清偿，与女方无关。

履行方式、时限 立即履行

本协议一式 3 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 周某某

当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名） 陈某某

（人民调解委员会印章）

年 月 日

人民调解口头协议登记表

编号

当事人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式

单位或住址

当事人姓名 性别 民族 年龄

职业或职务 联系方式

单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议：

履行方式、时限

人民调解员（签名）

（人民调解委员会印章）

年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解回访记录

当 事 人

调解协议编号

回访事由

回访时间

回访情况：

回访人(签名)

　　 人民调解委员会

年 月 日

卷宗情况说明

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。“协议”栏应载明各方当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。口头协议登记表由人民调解委员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。

九、人民调解回访记录

“人民调解回访记录”是人民调解委员会对达成调解协议的纠纷当事人进行回访，了解协议履行情况及其他有关情况的记录。其中“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“调解协议编号”栏填写回访所涉纠纷调解协议书编号。“回访事由”栏填写纠纷名称。“回访情况”栏可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等。“回访人”是指开展回访工作的人民调解员。

十、卷宗情况说明

对案件卷宗制作情况进行的必要说明。

十一、封底

封底是卷宗的末页。封底由立卷人、审核人共同签名。

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