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返校人员14天健康状况报告表

基本信息



姓名

性别

学校

教师/职工/学生

年级

班级

家庭地址

教职工/家长电话

































健康监测情况



监测日期

监测地点

自身健康情况

家庭成员健康状况

是否外出/外出地点

是否前往国内中高风险地区和境外（含港澳台）详细到*市

是否接触过来自国内中高风险地区或境外（含港澳台）人员

出现异常状况

备注

















异常症状

出现时间

处理方式

诊断





2月8日

在家

正常

正常

否

否

否

无

无

无

无





2月9 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

在家

正常

正常

否

否

否

无

无

无

无





2月17日

在家

正常

正常

否

否

否

无

无

无

无





2月18日

在家

正常

正常

否

否

否

无

无

无

无





2月19日

惠州

正常

正常

惠州

否

否

无

无

无

无





2月20日

在家

正常

正常

否

否

否

无

无

无

无





2月21日

在家

正常

正常

否

否

否

无

无

无

无





说明：全体师生每人填一份，学生每天将健康监测情况报给班主任，个人总表于正式开学时交到班主任处。

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