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***校学生健康

登 记 卡

填报时间：2020年 5 月 17 日

姓 名

张某某

性别

女

 班级

4.2



家庭住址

宛XX区医圣祠街银苑新村三单元405



假期行踪（何时去何地）

无外出



开学前

两周身体状况（体温、症状等情况）

日期

健康状况

日期

健康状况

日期

健康状况





5.3

36.5

5.4

36.7

5.5

36.3





日期

健康状况

日期

健康状况

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所接触的人员情况

姓名

与本人关系

是否往返XX等疫区及接触史

健康状况

 手机

家庭住址





张某某

父亲

无

正常

***

银苑新村





徐某某

母亲

无

正常

***

银苑新村





张某某

哥哥

无

正常



银苑新村



































学生本

人签字

家长签字

联系电话











注：学生一人一卡，最终班主任审核通过后，方可入校。

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