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学生健康状况信息登记表

学校名称：***

年级： 班

班级：



姓名：

性别： □男 □女

学籍号：



国籍：

身份证号/护照号：



在晋居住地址（镇街道村社区门牌号）：



户籍地址：



电话/手机：

监护人/紧急联系人电话：



开学前14天是否在XX：

(是 □否 （填下表）

离晋时间：

返回时间：

离晋地点（具体到社区）：

目的地：（无离开XX省不填）

□居住/途径省外（XX省外，不含港澳台）（日期： ）或赴外地（XX省外，不含港澳台）旅游（日期： ）

□居住/旅游/途径境外（包括港澳台）（日期： ）



 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 及实际共同居住者是否接触过来重点疫情区域或从境外返回的人员（日期： ）

□其他特别情况（日期： ）

□无上述情形



本人目前健康状况（可多选）：

□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻 □无上述异常症状



本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

填报人签名____________ 填报日期：2021年 月 日

监护人签名：____________ 监护人身份证号：_______________

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