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桂卫某某〔2020〕5号

***关于印发《***

二级精神病医院评审标准实施细则

（试行）》的通知

各市卫生健康委，区直各医疗机构：

　　《***二级精神病医院评审标准实施细则（试行）》***2020年第18次主任会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

　 　**_*员会

　　 2020 年12月15日

***二级精神病医院

评审标准实施细则

（试行）

**_*员会 编

目　录

前 言………………………………………………………………………1

第一章 坚持医院公益性…………………………………………………4

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和机构设置规划定位和要求……………………………………………………………………………4

二、医院内部管理机制科学规范……………………………………………5

三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务……………6

四、临床精神医学教育……………………………………………………8

第二章 医院服务…………………………………………………………9

一、预约诊疗服务…………………………………………………………9

二、门诊流程管理…………………………………………………………10

三、急诊绿色通道管理……………………………………………………12

四、住院、转诊服务流程管理……………………………………………13

五、基本医疗保障服务管理………………………………………………14

六、保障患者合法权益……………………………………………………15

七、投诉管理………………………………………………………………17

八、就诊环境管理…………………………………………………………19

第三章 患者安全…………………………………………………………21

一、确立查对制度，识别患者身份………………………………………21

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤…………23

三、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求…………………24

四、精神疾病患者入院、诊断、治疗和出院程序规范合法……………24

五、临床“危急值”报告制度……………………………………………25

六、防范与减少患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生………………………………………………………26

七、防范与减少患者压疮发生……………………………………………27

八、妥善处理医疗安全（不良）事件……………………………………27

九、患者参与医疗安全……………………………………………………29

十、特殊药物的管理，提高用药安全……………………………………30

第四章 医疗质量安全管理与持续改进…………………………………32

一、医疗质量管理组织……………………………………………………32

二、医疗质量管理与持续改进……………………………………………34

三、医疗技术管理…………………………………………………………38

四、急性（短期）住院诊疗管理与持续改进…………………………41

五、慢性（长期）住院诊疗管理与持续改进……………………………45

六、临床心理科（包括开放病区）诊疗管理与持续改进………………50

七、公共精神卫生服务管理与持续改进…………………………………53

八、药事和药物使用管理与持续改进……………………………………55

九、临床检验管理与持续改进……………………………………………67

十、医学影像管理与持续改进……………………………………………75

十一、医院感染管理与持续改进…………………………………………79

十二、其他特殊诊疗管理与持续改进……………………………………84

十三、病历（案）管理与持续改进………………………………………88

第五章 康复治疗与管理…………………………………………………94

一、建立精神康复机制，设置合理，职责明确…………………………94

二、精神病患者院内康复办法与措施……………………………………94

三、提供对社区精神疾病防治、康复体系建设的技术支持……………94

四、对精神卫生康复场所进行技术指导…………………………………95

五、建立心理健康促进体系………………………………………………95

第六章 护理管理与质量持续改进………………………………………96

一、确立护理管理组织体系………………………………………………96

二、护理人力资源管理……………………………………………………98

三、临床护理质量管理与改进……………………………………………102

四、护理安全管理…………………………………………………………106

五、特殊护理单元质量管理与监测………………………………………110

第七章 医院管理………………………………………………………115

一、依法执业………………………………………………………………115二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制…………………117三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划…119四、应急管理………………………………………………………………120

五、特殊患者（血源性感染、合并躯体疾病等患者）管理与职业安全122六、人力资源管理…………………………………………………………124七、信息与图书管理………………………………………………………127八、财务与价格管理………………………………………………………130九、医德医风管理…………………………………………………………134十、后勤保障管理…………………………………………………………136十一、医学装备管理………………………………………………………142十二、院务公开管理………………………………………………………146十三、医院社会评价………………………………………………………147

第八章 日常统计学评价指标…………………………………………149

一、医院运行基本监测指标………………………………………………149

二、住院患者医疗质量与安全监测指标…………………………………150

三、合理用药监测指标……………………………………………………162

前 言

为深化我区医药卫生体制改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，参照原国家卫生部印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》和《三级精神病医院评审标准实施细则（2011年版）》等文件，制定了《***二级精神病医院评审标准实施细则（试行）》。

一、本细则适用范围

《***二级精神病医院评审标准实施细则（试行）》适用于我区二级精神病医院。

本细则共8章61节287条标准与监测指标。

第一章至第七章共58节269条，用于对二级精神病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本细则说明的各章节中带“★”条款为“核心条款”共32条。

第八章共3节18条监测指标，用于对二级精神病医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类

（一）基本条款 适用于所有二级精神病医院。

（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有“★”标志。

（三）可选条款　主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

表1 第一章至第七章各章节的条款分布

名称

节

条

款

核心条款★



第一章 坚持医院公益性

4

13

14

2



第二章 医院服务

8

36

40

4



第三章 患者安全

10

28

30

4



第四章 医疗质量安全管理与持续改进

13

89

200

9



第五章 康复治疗与管理

5

5

5

0



第六章 护理管理与质量持续改进

5

30

62

3



第七章 医院管理

13

68

116

10



合计

58

269

467

32





　　三、评审表述式

（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式

A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格

E-不适用，是指卫生健康行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

表2 标准条款的性质结果

A

B

C

D



优秀

良好

合格

不合格



有持续改进，

成效良好

有监管有结果

有机制

且能有效执行

仅有制度或规章，

未执行



PDCA

PDC

PD

仅P或全无





　　四、评审结果

表3 第一章至第七章评审结果

项目

类别

第一章至第七章基本条款

其中，32项核心条款





C级

B级

A级

C级

B级

A级



甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%



乙等

≥80%

≥50%

≥10%

1O0%

≥60%

≥l0%





第一章 坚持医院公益性



一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求



评审标准

评审要点



1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。



1.1.1.1

【C】



医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生健康行政部门规定二级精神病医院设置标准。

1.医院符合卫生健康行政部门规定二级精神专科医院设置基本标准。





2.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于 0.4∶1。





3.病房护士与实际开放床位之比应不低于 0.3∶1。





4.至少有 1 名具有高级职称精神科医师。





5.至少有 1 名具有高级职称精神科护士。





6.每临床科室至少具有1 名精神科主治医师；至少具有 1 名主管护师。





7.在岗护士占卫生技术人员总数≥40%。





8.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于0.5%。





【B】符合“C”，并





1.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于 0.55∶1，病房护士与实际开放床位之比应不低于 0.35∶1。





2.临床科室主任具有高级职称≥20%。





3.护理人员中具有大专及以上学历者≥30%。





4.平均住院日≤120天，其中急性住院床位平均住院日≤56天。





5.实际开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。





【A】符合“B”，并





1.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生健康行政部门设置标准。





2.卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.8∶1。





3.临床科室主任具有高级职称≥30%。



1.1.2 医院有承担服务区域内急危重和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像部门可提供24小时急诊诊疗服务。



1.1.2.1

【C】



主要承担服务区域内精神科急危重症和疑难疾病诊疗。

1.有承担本辖区（市、县）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。





2.承担本区域急危重症和疑难疾病诊疗。并能接受外辖区转入患者服务。





3.急性（短期）住院床位数占医院总床位的比例≥3%。





4.检验部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。





【B】符合“C”，并急性（短期）住院床位占医院总床位的比例≥5%，符合急重症收治标准的患者≥30%。





【A】符合“B”，并急性（短期）住院床位占医院总床位的比例≥8%，符合急重症收治标准的患者≥40%。



1.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合市（县）级卫生健康行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本市（县）前列。



1.1.3.1

【C】



临床专业技术水平与质量处于本市（县）前列。能承担本市（县）精神专科临床质量控制任务。

1.诊疗科目符合卫生健康行政部门规定的二级精神专科医院设置基本标准并获得执业许可登记。





2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合卫生健康行政部门规定的标准。





3.至少设有精神科门诊（含急诊、心理咨询）、3 个及以上精神科病区，男女病区分开，设有心理测定室、工娱疗室、康复科。











【B】符合“C”，并确定有重点发展学科，建立相应发展规划及组织实施。





【A】符合“B”，并有经卫生健康行政部门批准的市县级以上的临床重点专科或临床质量控制中心。



1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合市（县）级卫生健康行政部门规定；专业技术水平与质量处于本市（县）前列。



1.1.4.1

【C】



医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合市（县）级卫生健康行政部门规定的标准。

1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合市（县）级卫生健康行政部门标准。











2.医技科室:至少设有药剂科、检验科、医学影像检查室（包含放射科、心电图室、脑电图室、超声波室等）、病案室。











【B】符合“C”，并





1.医技科室主任具有中级及以上职称≥1O％。





2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。





【A】符合“B”，并医技科室主任具有高级职称≥1O％。



1.1.4.2

【C】



承担辖区精神疾病防治任务，提供防治技术指导和专业管理。

1.医院设有专门精神疾病防控部门，科室设置能满足辖区卫生健康行政部门要求。





2.人员按照科室职能配备，包括精神科医生和护士、公共卫生医师、卫生管理等专业人员，并相对固定。





3.有相对固定并足够的办公场地和业务用房。





【B】符合“C”，辖区内各项管理指标达到或超过全区平均水平。





【A】符合“B”，辖区内各项管理指标达到或超过全国平均水平。





二、医院内部管理机制科学规范



评审标准

评审要点



1.2.1 将推进规范诊疗和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。



1.2.1.1

【C】



将推进规范诊疗和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。





2.根据《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。





【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范的执行情况定期检查分析，及时反馈、改进。











【A】符合“B”，并实行病种规范管理，有完整的管理资料。



1.2.2 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。



1.2.2.1

【C】



提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。





2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。





3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。





【B】符合“C”，并且医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。











【A】符合“B”，并





1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。





2.普通医技检查坚持当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。





3.近三年住院天数有降低趋势。





三、承担公共精神卫生服务以及政府安排的其他指令性任务



评审标准

评审要点



1.3.1 将对口支援下级精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。



1.3.1.1

【C】



***镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）

1.支援下级医院或基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。





2.有专门部门和人员负责下级医院或基层医院支援协调工作。





3.针对受援医院的需求，制定重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择1个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。





4.参与支援下级医院或基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。





【B】符合“C”，并职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。





【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县级或以上的医院整体达到一级甲等医院水平。原来受援医院是一级甲等医院的，通过帮扶，其专科建设取得显著成效。



1.3.2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。



1.3.2.1

【C】



承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

1.对政府指令的社区、农村人才或下级精神卫生机构培养任务，有相关的制度和具体措施予以保障。





2.有每年为社区、农村或下级精神卫生机构培养人才项目的实施计划，并组织实施。





【B】符合“C”，并





1.主管职能部门加强对农村、社区或下级精神卫生机构人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。





2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。





【A】符合“B”，并有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。



1.3.3 履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担二级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。



1.3.3.1

【C】



履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担二级精 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 年度药费总收入（万元）

药费收入占医疗总收入比重（%）=---------------------------×100

年度医疗总收入（万元）

（九）抗菌药占西药出库总金额比重

指标名称:抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。

对象选择:西药出库总金额中的抗菌药出库总金额。

指标类型:结果指标。

指标改善:比率降低。

分子:年度抗菌药出库总金额（万元）。

分母:年度西药出库总金额（万元）。

计算公式:

年度抗菌药出库总金额（万元）

抗菌药物占西药出库总金额比重（%）=-----------------------------×100

年度西药出库总金额（万元）

信息公开形式：主动公开

　**_*公室　　　　2020年12月18日印发

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