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学生姓名： 性别： 身份证号：

家庭住址： 省 市 县 镇/乡 村/小区

父亲姓名： 身份证号： 电话号码：

母亲姓名： 身份证号： 电话号码：

注：母亲（是/否）为乙肝抗XX性。如母亲乙肝抗XX性受种学生需提供乙肝五项化验单。

新型冠状病毒疫苗知情同意书

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状，多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重应某某。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒 灭活疫苗 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 其他（请注明）

为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期 ○是○否

对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应 ○是○否

未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病 ○是○否

妊娠期妇女 ○是○否

严重慢性疾病* ○是○否

*号表示本疫苗接种慎用情况

医学建议∶您此次新型冠状病毒疫苗接种 O建议接种 O推迟接种 O不宜接种

医护人员∶ 日期∶____年___月 日

联系电话∶ 接种单位（盖章）：

本人已接受健康询问，同意医学建议.

受种者/监护人∶ 日期： 年___月 日

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