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附件3：

全市卫生健康单位安全生产检查记录表

（202 年 月 日，共10页、4大项）

组织机构和人员情况（盖章）



单位名称：

地址：



法定代表人：

分管领导：

手机: 电话:



安委办负责人：

电话、传真：

手机：



一、落实单位主体责任情况

（一）四项攻坚行动开展情况“回头看”

1、危化品专项整治行动：

①方案名称： 。（有 ，无）

②开展检查：共开展 次检查，出动 人次，发现 个问题。目前已督查整改落实 个问题，未整改落实 个问题，纳入整改计划 个问题。

（有，无）

③总结： 。（有，无）

2.电气火灾综合治理专项行动。

①方案名称： 。（有 ，无）

②开展检查：共开展 次检查，出动 人次，发现 个问题。目前已督查整改落实 个问题，未整改落实 个问题，纳入整改计划 个问题。

（有，无）

③分阶段总结： 。（有，无）

3.安全生产集中整治专项行动。

①方案名称： 。（有 ，无）

②开展督查：共开展 次检查，出动 人次，发现 个问题。目前已督查整改落实 个问题，未整改落实 个问题，纳入整改计划 个问题。

（有，无）

③总结： 。（有，无）

4.冬春火灾防控专项行动。

①方案名称： 。（有 ，无）

②开展督查：共开展 次检查，出动 人次， 个问题。目前已督查整改落实 个问题，未整改落实 个问题，纳入整改计划 个问题。

（有，无）

③总结： 。（有，无）

（二）压实单位主体责任情况“回头看”

1.党政领导干部安全生产（消防）责任制分工： 。（有，无）

2.安全生产工作要点或计划： 。（有，无）

3.安全生产应急预案：（是，否）制定，共制定 种，分别是 。 （有，无）

4.安全生产培训方案：（是，否）制定，名称 。已按计划开展 次共 人次培训。 （有，无）

5.安全生产演练方案：（是，否）制定，名称 。已按计划开展 次共 人次演练。 （有，无）6.安全生产（消防）责任书签订：共签订 份责任书。 （有，无）

7.制度落实。消防安全制度 种，安全保卫制度 种，医疗安全制度 种，后勤保障制度 种。自评亮点是： （提供原文带回）。 （有，无）

（三）安全风险防控情况“查某某”

1-4月份：

1.本单位共建立安全风险点 个，其中新增 个，销案 个，安全风险点动态管理情况（是，否）纳入常态化制度化。 （有，无）

2.本单位共建立 个问题清单， 个责任清单， 个整改清单。

其中督促完成整改 个，未完成 个，纳入整改计划 个。 （有，无）

（四）规划许可

1.使用的建筑物、搭建物（是，否）经规划、住建部门审核许可。 （有，无）

2.使用的建筑物、搭建物（是，否）经消防部门审核许可。 （有，无）

3.剧毒危险化学品（是，否）有使用许可证。 （有，无）

（五）总体评价（整改意见及需要补充的主要问题、隐患）









督查组组长签字： 202 年 月 日

（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）





受检查单位负责人签字： （单位盖章） 202 年 月 日

（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）





联系地址：

电话： 邮箱：





（本表1-3页由各单位根据自查情况如实填写第“二”至“五”条，自行打印、盖章，并按序分条准备好佐证材料，经检查组检查确认，对不实部分直接在表格相应内容处修改，签字后带回）

二、消防安全督查

序号

督导/评价项目

督导要点/评价要点

督导/评价结果



（一）人员及各类资料管理



1

责任

管理

明确消防安全责任，党政一把手是单位消防安全责任人

是口 否口



2



落实逐级消防安全责任制和岗位安全责任制，逐级签订消防安全责任书，明确各岗位的消防安全职责

是口 否口



3



与施工及外包服务单位签订消防安全责任书

是口 否口



4



党政领导班子每季度开展专题会议，研究单位消防安全工作

是口 否口



5

人员

管理

明确消防安全主管领导

是口 否口



6



成立消防安全主管部门，管理人员配备到位

是口 否口



7



消防管理人员具备专业知识或经过专业培训

是口 否口



8



按要求成立消防安全管理委员会

是口 否口



9



消防控制室实行每日24h专人值班制度,每班不应少于2人,值班人员取得建(构)筑物消防员证书

是口 否口



10



消防控制室值班人员能熟练操作消防控制设备,熟悉本单位的火灾报警程序及事故处理程序

是口 否口



11



建立了专职或义务消防队,人员经过消防培训,定期演练

是口 否口



12



按要求成立微型消防站并配备足够的器材

是口 否口



13

制度

管理

有消防控制室值班制度并上墙,有相应的值班记录本

是口 否口



14



有防火检查、巡查制度并有相应的检查记录

是口 否口



15



有火实隐患整改制度,有完善的火灾隐患整改机制并及时整改和复查

是口 否口



16



有动火管理制度,动火时按规定办理动火手续

是口 否口



17



消防管理制度齐全并及时对制度更新

是口 否口



18



管理人员定期对制度的执行情况进行检查并有记录

是口 否口



19

档案

管理

档案资料存放整齐,便于查找、核对,并分门别类建立资料清册

是口 否口



20



档案资料包括单位基本情况(包括地理位置图、总平面图、首层平面图、标准层平面图等)、建筑消防设施情况、消防组织和会议记录、消防安全管理制度汇编、消防控制室值班记录、防火检查和巡查记录、火灾隐患整改记录、维修保养记录、培训记录、应急预案及演练记录等内容

是口 否口



21



单位基本情况等技术资料长期保存,消防控制室值班记录和巡查记录存档时间不少于1年,其他资料存档时间不少于5年

是口 否口



（二）消防管理



22

消防

设施

消防水池、消防水箱水位在正常标准

是口 否口



23



无占用消防车通道现象

是口 否口



24



安全出口、消防通道保持畅通

是口 否口



25



安全疏散指示标识、应急照明系统保持完好

是口 否口



26



灭火器配备数量充足,压力在正常范围

是口 否口



27



室内外消火栓保持完好,消火栓箱内的水枪、水带等配件齐全

是口 否口



28



常某某式防火门保持常某某,闭门器完整有效

是口 否口



29



防火卷帝正常可用,下方无影响卷帘降落的杂物

是口 否口



30



火灾自动报警系统完好有效,联动控制功能运行正常

是口 否口



31



委托具有相应资质的消防技术服务机构进行维护保养和检测,有设施维护记录

是口 否口



32



维保单位按规定定期对各类消防设施进行测试

是口 否口



33



自动喷淋、防排烟、气体灭火、泡沫灭火、应急广播等消防系统运行正常

是口 否口



34

消防

检查

开展日常消防安全巡查、检查工作,并做好记录

是口 否口



35



开展重要活动前、节前等重要时间节点安全检查

是口 否口



36



燃气管道定期检查

是口 否口



37



电气线路定期检查,无私拉乱接电气线路现象

是口 否口



38



无违规使用非医疗用的电炉等大功率电器

是口 否口



39



新建、扩建、改建建筑物时,符合消防安全规定

是口 否口



40

重点

部位

明确了单位的重点部位及重点部位消防管理负责人

是口 否口



41



消防控制室、药品库房、供氧站、锅炉房、配电房、厨房等重点部位人员在岗,特种设备操作人员持证上岗

是口 否口



42



防火分隔措施符合消防规定

是口 否口



43



定期对电器线路、插头、插口进行检查

是口 否口



44



易燃易爆物品、药品等各类危险品储存场所有有效的防火防爆措施,物品存放使用符合规定,使用有记录

是口 否口



45



手术室进行麻醉的场所通风良好

是口 否口



46



供氧站氧气瓶的存放符合规定

是口 否口



47



施工场所用火、用电等消防安全情况符合规定

是口 否口



48



厨房的灶台、油烟罩和烟道定期进行清洗、清洁,并做好记录

是口 否口



（三）宣传培训与演练



49

宣传

培训

定期开展形式多样的消防安全宣传教育

是口 否口



50



候诊大厅等醒目位置通过展板、视频等方式提醒大家注意消防安全,留意安全出口的位置

是口 否口



51



对单位每位员工每年至少进行1次消防培训,有培训记录

是口 否口



52



对新入职员工、新调整岗位的员工进行岗前消防安全培训,有培训记录

是口 否口



53



全体职工掌握消防四个能力

是口 否口



54

消防

演练

制定火灾应急预案,明确每班次、各岗位人员职责

是口 否口



55



每半年组织1次预案的演练,并根据演练结果修订完善预案

是口 否口





（四）消防安全管理存在主要问题、隐患







督查人员签字： 202 年 月 日



受检查部门负责人签字： 202 年 月 日

联系方式：





三、危险化学品管理督查

序号

督导/

评价项目

督导要点/评价要点

督导/

评价结果



1

消防设施

配备相应的消防器材,且处于有效状态

是口 否口



2



消防器材设置合理,且方便取用,周围无堆放物品，消防通道畅通

是口 否口



3



有自动报警装置,如烟.温某某.火焰和气体浓度探测器

是口 否口



4



配备合理的紧急救护设施,如防护服、防护面具等

是口 否口



5

火源管理

危险品场所设置有明显的防火标志和禁用水标识

是口 否口



6



危险品场所(或周围30米某某)无明火施工作业

是口 否口



7



危险品场所无使用明火现象(打火机,手机,电格铁等)

是口 否口



8

电器管理

危险品场所的电气设施(照明灯、抽风等)完全防爆

是口 否口



9



危险品场所无临时搭建线路

是口 否口



10



危险品场所有防雷、防静电措施,有通风、降温设施

是口 否口



11

领用、退库

按照程序领用、退库

是口 否口



12



对购买领用、使用情况进行记录登记备案

是口 否口



13

储存管理

危险品储存场所设置合理

是口 否口



14



实行双人收发、双人管理

是口 否口



15



危险品仓库有安全管理制度，有安全检查记录

是口 否口



16



按照危险化学品的特性,分类、分区妥善保管

是口 否口



17



剧毒化学品实行专库专用,有安全防范措施

是口 否口



18



按规定设置物化性质牌，有现场应急处置措施、安全警示牌齐全、完好

是口 否口



19



库房内危险品无超量储存,且无混存、混放现象

是口 否口



20



物料桶有无胀桶、变形现象:码垛有无倾倒迹象

是口 否口



21



相关人员持证上岗,且熟悉应急处理流程

是口 否口



22

使用管理

危险品使用现场与其它区域做有效防火分隔且现场没有火种或火源

是口 否口



23



使用新危险品是否有对新溶剂导入安全评估

是口 否口



24



使用现场的危险品存放合理,且无超量储存

是口 否口



25



使用现场操作人员佩戴合格的劳保用品

是口 否口



26



无滥用易燃易爆危险化学品和强腐蚀化学品清洗地面

是口 否口



27



有危险化学品安全操作规程

是口 否口



28

废弃回收

危险品废弃物委托第三方专业机构处置

是口 否口



29



危险品废弃物或空容器存放位置合理,并做好密封

是口 否口



30



危险品废弃物或空容器及时清理,且无混装混放现象

是口 否口



31



危险品废弃物无任意丢弃、倒掉现象

是口 否口



32



危险品空容器未做彻底清理做它用

是口 否口





危化品安全管理存在主要问题隐患







督查人员签字： 202 年 月 日



受检查部门负责人签字： 202 年 月 日

联系方式：



注：第“三”条，少数单位缺项的，直接不填。

四、后勤安全督查

1.水电气运行管理制度 有□ 无□

2.水电气运行操作规程 有□　无□



3.水电气供应关键部位是否设立警示标志

是□ 否□

4.是否有燃气报警装置

有□ 无□



5.配电设施是否经有资质的专业单位按期检测 是□ 否□

6.配电室值班记录 有□ 无□



7.配电室安全防护设施用品是否齐全

是□ 否□

8.配电室是否双人双岗 是□ 否□



9.配电室工作人员是否持证上岗

是□ 否□

10.备用发电机现场测试是否正常

是□ 否□



11.备用发电机是否有试运行记录

是□ 否□

12.电梯经有资质的专业单位按期检测

是□ 否□



13.电梯是否有检测报告

有□ 无□

14.电梯操作人员是否持证上岗

是□ 否□



15.建筑物是否有防雷检测报告

有□ 无□

16.锅炉运行经有资质的专业单位近期检测

是□ 否□



17.锅炉操作人员是否持证上岗

是□ 否□

18.制氧设备及其运行情况

完好□ 一般□ 较差□



19.制氧设备操作人员是否持证上岗

是□ 否□

20.液氧罐安全阀年检

是□ 否□



21.氧气站设置场所是否符合标准 是□ 否□

22.氧气站是否有自动报警装置 是□ 否□



23.氧气罐去脂记录 是□ 否□

24.压力容器仪表检测 是□ 否□



25.食堂灭火设备 有□ 无□

26.食堂卫生许可证 有□ 无□



27.食堂工作人员是否有健康 是□ 否□

28.饭菜是否按规定留样 是□ 否□



29.饮水系统日常卫生检测 有□ 无□

30.饮水系统是否有卫生许可证 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 31.现场施工是否设立安全警示标志

是□ 否□

32.施工现场是否建立安全防护设施

是□ 否□



33.污水监测化验结果 是□ 否□

34.污水站设备设施运行是否正常

是□ 否□



35.防护用具配备： 是□ 否□

36.有限空间操作管理制度是否健全

是□ 否□





后勤保障主要问题隐患







督查人员签字： 202 年 月 日



受检查部门负责人签字： 202 年 月 日

联系方式：





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