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梁园区教育系统教职工、学生健康

登记卡

姓名



性别



班级/处室





家庭住址



手机





寒假行踪

（何时去何地）





开学前两周身体状况（体温症状等情况）

日期

健康状况

日期

健康状况

日期

健康状况





















日期

健康状况

日期

健康状况

日期

健康状况





















日期

健康状况

日期 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 住址



















































































家长签字



手机





班主任审核



主管领导审核





单位： 填报时间：

注：各乡校教职工、学生一人一卡，经主管领导审核通过后，该职工、学生方可入校。

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