医师定期考核表(一般)

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医师定期考核表

(一般程序)

考核年度:

姓名



性别



出生年月







学历



毕业学校







工作单位



参加工

作时间







医师资格证书编码



取得时间







医师执业证书编码



取得时间







执业情况



执业经历



执业范围





医

良好

行为

记录

受到的表彰、奖励









完成的政府指令性任务









取得的科研技术成果







不良

行为

记录

违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况









发生医疗事故情况







工

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业

□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试

□对其本人书写的医学文书的检查

□患者评价和同行评议

□相关专业技能操作考试

□省级卫生计生行政部门规定的其他形式

结论合格□ 不合格□

考核机构盖章 年 月 日



考核结果

考核结论

合格□ 不合格□

考核机构盖章 年 月 日



备注





 注: 1、在选定的□内打“√”。

考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

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