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附件1
医师定期考核表
(一般程序)
考核年度:
姓名
性别
出生年月
学历
毕业学校
工作单位
参加工
作时间
医师资格证书编码
取得时间
医师执业证书编码
取得时间
执业情况
执业经历
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
工
作
成
绩
评
定
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业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□相关专业技能操作考试
□省级卫生计生行政部门规定的其他形式
结论合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
考核结果
考核结论
合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注: 1、在选定的□内打“√”。
考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
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