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附件2

医师定期考核表

（简易程序）

考核年度：

姓名



性别



出生年月



照片



学历



毕业学校







工作单位



参加工

作时间







医师资格证书编码



取得时间







医师执业证书编码



取得时间







执业情况

在职/返聘

执业经历



执业范围





医

师

行

为

记

录

良好

行为

记录

受到的表彰、奖励









完成的政府指令性任务









取得的科研技术成果







不良

行为

记录

违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况









发生医疗事故情况







医师申请

简易程序

考核理由



本人签名： 年 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 执业机构盖章 年 月 日









考核机构复核意见： 同意□ 不同意□





个

人

述

职

本次执业医师定期考核内，能认真执行工作职责，恪宁敬业，并且在管理岗位上认真负责。

本人签名： 年 月 日







执业机构评定意见： 同意□ 不同意□

执业机构盖章 年 月 日







考核机构复核意见： 同意□ 不同意□



考核结果

考核结论：合格□ 不合格□

考核机构盖章 年 月 日



注：1、在选定的□内打“√”。

考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

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