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受理编号：________________

《小餐饮登记证》申请书

经营者名称 ：_________________________

申请日期：__________________________

填 写 说 明

一、取得营业执照的，经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。

三、经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、***面积。

四、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。

提交资料名称

一、《小餐饮登记证》申请书；

二、 经营者（业主）的身份证复印件（验原件）；

三、 经营场所平面图，设备布局、卫生设施等示意图；

四、 食品安全自查、从业人员健康管理、 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 制售: □是 □否

是否含网络经营：□是 □否

如开展网络经营，请填写网站地址，并上传网站截图。

网址：

3. 主体业态：□小餐饮 □小餐桌

□社区老人照料餐厅 □农村宴席聚餐

□其他：



保证申明

经营者承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

经营者签字（盖章）： 委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日





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