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培训机构学生健康联系卡



学生姓名_张某某__

班级_语文五（2）班

就读学校：__XX金桥双语实验学校 __

__五_年级__5_班



家庭地址

**_****20-1802



联系方式

家长电话号码：***学生电话号码：



寒假期间外出情况

**_*

2月1日回锡（何时去过某省某市；何时返回 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 人员接触，是否外出及健康相关情况

否（有或者无）

如果有，是否向有关部门报备

（是或否）



健康状况

健康（目前健康状况及近期是否发烧或身体异常）



本人承诺

本人承诺以上情况填写属实(本人承诺以上情况填写属实)



学生签字：__张某某____ 家长签字:__许某某___



样表2

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