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浙大附中师生员工健康申报表

一、基本情况

姓名： 廖某某 ；若为学生，请家长签名 廖某某

班级： 高三11 班 ；联系电话： ***

性别：(男 (女 出生日期： 2002 年 05 月 07 日

身份证号： ******21

现住址： 浙江 省 XX 市 XX 县（区） 闲林 乡(镇、街道) 蒙卡岸公寓 村（小区）

11幢3单元801室 号

本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人 □是 (否

如是，请提供诊治医院康复证明 □有 □否

本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察） □是 (否

如是，请提供解除隔离观察证明 □有 □否

二、流行病学史

返校前14天，您是否有以下情况（打√表示）

1．是否曾出国或出境？ □是 (否

如是，请具体填写什么时候到过哪些国家和地区：

2．到过XX省 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 36.6



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申报人签名： 廖某某

申 报 日 期： 2020 年 4月 12 日

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