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广州市职工生育保险产前检查就医确认

与异地就医备案申请表

（请正反双面打印）



参保人员姓名

填写参保人姓名

身份证号码

填写参保人身份证号码



预产期及办理时某某（实施计生手术的，填写拟手术日期）

填写预产期或预计手术日期，与办理时某某　

联系人与联系电话

填写联系人姓名与电话，可多填



男职工未就业配偶姓名与身份证号码

（不属未就业配偶的无需填写）

男职工未就业配偶办理的，填写未就业配偶姓名与身份证号码，女职工本人办理的，该栏无需填写



产前检查选定医院信息



产检选定医院

填写产检选定医院名称　



异地就医信息（广州生育就医无需填写）



就医地

 省 市 县（区）



就医类型

（可多选）

( 产前检查 □ 分娩

(治疗宫外孕、引产、流产或实施计生手术



注：1.办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步备案 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 案时使用，具体办理方式，请扫描如下二维码：

a产前检查就医确认→点击“15.产前检查就医确认办理指引”

b生育异地就医备案→点击“3.基本医疗保险参保人员异地就医备案业务办理指引”

2.所有参保人员需在“个人意见”栏勾选第一项承诺内容。

3.男职工未就业配偶需在“个人意见”栏勾选第二项承诺内容，其他参保人员无需勾选。

4.参保人员在广州或省内异地开通直接结算医疗机构生育就医，凭身份证与有效医疗保险就医凭证直接在定点医疗机构进行结算；参保人员跨省或省内未开通直接结算医疗机构生育就医的，需按广州市相关规定报销费用。

5.未尽事宜，请拨打12345咨询或关注“广州医保”微信公众号查询。

6.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。



此栏由各定点医疗机构或医保分中心填写



办理人（或工号）：

办理时间：

医疗机构或经办部门盖章







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