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*_**学开学健康申报表

1. 姓名： 班级：

2. 性别：

3. 类别： □学生 □教师 □食堂加工人员 □其他工作人员

4. 近14天内居住地址： ①

②

③

5. 健康码状态： □绿码 □黄某某 □红码

6. 14天内是否曾有咳嗽等身体不适症状： □是 □否

7. 14天内曾 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 □是 □否

8.6 与境外人员有过接触史： □是 □否

8.7 与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）接触史 ： □是 □否

9.是否已完成新冠疫苗首针的接种 □是 □否

申报人（签字）： 年 月 日

*申报人员填写以上内容：（请如实填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）

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