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健康申报表

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健康 状况

发热：□有 □无

咳嗽：□有 □无

腹泻：□有 □无

其他症状：

健康码状态 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 14天内有无接触过有发热、咳嗽等症状的可疑人员或疫情中高风险地区人员？

□有 □无



本人承诺所填报信息真实准确！如有与事实不符而导致的问题，本人愿意承担所有责任。

申报人签名： 日期：





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