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姓名



家庭住址





 员工健康台账

日期

有无发热、咳嗦、胸闷等症状

体温

是否居家、离家的具体时段、地点

相关密切接触人员信息

备注











姓名

住址

联系电话



















































































































































































































































































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注：1、相关密切接触人员定义为：与家庭成员除外的人

2、此表由学生监护人承诺确认（手写签字确认），开学后学生上交王红丽汇总交学校存档，作为学生入学前置条件依据。

3、确保信息真实有效，出现任何问题由本人负责。

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