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基本医疗保险单位参保信息登记表

□新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分合并分立



单位名称





现统一社会

信用代码



原统一社会

信用代码





通讯地址





单位性质





法定代表人

姓名



联系电话







证件类型及号码





开户银行



户名





银行账号





单位经办

人员

姓名



所在部门







手机号码



联系电话





参保

险种

□职工基本医疗保险 □生育保险

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经办机构

意见

□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。

经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记：

□职工基本医疗保险 □生育保险

□职工大额医疗费用补助 □其他（ ）

经办工作人员签字： 经办机构（盖章）

年 月 日





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