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附件3

人员访谈记录表格

为了解公众对本项目环境保护工作的意见，特向您发本记录表，请您能在百忙中抽出宝贵时间认真作答，充分表达您的意见和建议。

未经您允许，我们将对您的信息进行严格保密。



地块编码





地块名称





访谈日期







访谈人员

姓名： 单位：

联系电话：





受访人员

受访对象类型：□土地使用者 □企业管理人员 □企业员工 □政府管理人员

□环保部门管理人员 □地块周边区域工作人员或居民

姓名： 单位：

职务或职称：

联系电话：





访谈问题

1.本地块历史上是否有其他工业企业存在？□是 □否 □不确定若选是，企业名称是什么？

起止时间是 年至 年。





2.本地块内目前职工人数是多少？（仅针对在产企业提问）





3.本地块内是否有任何正规或非正规的工业固体废物堆放场？

□正规 □非正规 □无 □不确定

若选是，堆放场在哪？

堆放什么废弃物？





4.本地块内是否有工业废水排放沟渠或渗坑？ □是 □否 □不确定若选是，排放沟渠的材料是什么？

是否有无硬化或防渗的情况？





5.本地块内是否有产品、原辅材料、油品的地下储罐 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ？（仅针对关闭企业提问）

□是 □否 □不确定





13.本地块内土壤是否曾受到过污染？ □是 □否 □不确定





14.本地块内地下水是否曾受到过污染？ □是 □否 □不确定





15.本地块周边 1km 范围内是否有幼儿园、学校、居民区、医院、自然保护区、农田、集中式饮用水水源地、饮用水井、地表水体等敏感用地？

□是 □否 □不确定

若选是，敏感用地类型是什么？距离有多远？ 若有农田，种植农作物种类是什么？





16.本地块周边 1km 范围内是否有水井？ □是 □否 □不确定若选是，请描述水井的位置

距离有多远？ 水井的用途？

是否发生过水体混浊、颜色或气味异常等现象？□是 □否 □不确定

是否观察到水体中有油状物质？□是 □否 □不确定





17.本区域地下水用途是什么？周边地表水用途是什么？





18.本企业地块内是否曾开展过土壤环境调查监测工作？ □是 □否 □不确定是否曾开展过地下水环境调查监测工作？ □是 □否 □不确定是否开展过场地环境调查评估工作？

□是（□正在开展 □已经完成） □否 □不确定





19.其他土壤或地下水污染相关疑问。





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