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**_*学旅行社司机

健康承诺书

请本人及长期共同居住家庭成员认真阅读并填写以下内容：

1.14天内是否一直在XX市区域内：是( 否(

如否，请填写：离青时间: 年 月 日

到达地： 省 市 县/区

交通方式：火车( 飞机( 公共汽车( 自驾(

返青时间: 年 月 日

交通方式：火车( 飞机( 公共汽车( 自驾( 其他(

2.本人及共同居住家庭成员有无曾经或现在被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者或无症状感染者：有( 无( （如有，请注明： ）

3.本人及共同居住家庭成员是否曾经或现在被确定为确诊病例、疑似病例和无症状感染者的密切接触者：是( 否( （如有，请注明： ）

4.14天内本人及共同居住家庭成员是 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 疫情发生，是否有新冠肺炎确诊患者、疑似患者或无症状感染者：是( 否(

10.是否能够确保本人“家校两点一线”上放学：是( 否(

11.本人及共同居住家庭成员是否已申请健康码：是( 否(

12.本人及共同居住家庭成员健康码类别为：绿色( 黄色( 红色(

13.本人及共同居住家庭成员是否承诺遵守当地和本单位疫情防控有关规定：

是( 否(

14.本人及共同居住家庭成员是否能积极配合学校认真履行疫情防控各自职责并按要求据实填报所有信息统计：是( 否(



以上内容属实，如有隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任或相应后果。

本人签字：

共同居住家庭成员1签字：

共同居住家庭成员2签字：

共同居住家庭成员3签字：

……



备注：本承诺书打印后填写，上交学校存档。

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