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编号：

XX省公路养护工程施工从业资质申请表

申请单位全称及盖章

年 月 日

XX省公路养护工程施工从业资质申请表

申报单位

意 见：

法人代表（签字）： （单位章） 年 月 日



上级主管单位



意 见：

上级主管单位负责人（签字）： （单位章）

年 月 日



市交通运输局审核意见



意 见：

分管领导（签字）： （单位章）

年 月 日





一、从业单位基本情况

申报单位全称





上级主管部门





开户银行及账号





出资单位或人



单位设立时间





本次申报从业资质类别及等级











注册资金



经济性质

国有、民营、股份





工商执照注册号及法人代码证号



单位性质

事业、企业





单位办公

详细地址

省 县（区、市） 街（路） 号

邮政编码：

电子邮箱









办公电话





法人代表

姓名



职务/职称



电话





职工人数

在册人数： 人

管理人员： 人





技术人员： 人

外聘人员： 人





建造师（路桥专业）： 人

试验检测工程师（试验员）： 人



主要技术人员

数量（个）

职称人员

路桥工程 技术人员

财务人员

其它工程

技术人员

工 人







高工

工程师

高某某

会计师

高工

工程师

高级工

中级工

























其他

情况

注册股本构成及比例







固定资产 万元

其中：机械设备： 万元；房屋土地等不动产 万元





资产总额



负债总额







其它需要说明事项：



备注：1、和填报单位无关的栏目可以不填写,划“/”。

2、后附法人代码证、工商营业执照彩色扫描件。

二、从业单位简历及近三年来从业情况简介

从业单位简介：



近三年来从业情况简介：



备注：1. 申请一类、二类甲级从业资质的单位还须附本单位公路施工资质的彩色扫描件。

2. 近三年来从业情况简介中须如实说明近三年来公路养护工程总产值及质量安全事故情况。

三、从业单位近五年承担过的主要公路建设和养护工程施工项目

类别

工程项目名称

及路线编号

工程类别

（建设、养护大中修）

起讫桩号

及长度

施工年份/项目业主名称

质量评定



路

基





































































路

面

































































































桥

梁

















































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备注：后附技术资格证书 、身份证复印件。

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