幼儿园学生健康承诺表

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***学生健康承诺表



姓 名



性别



年龄



班级





联系方式



家庭住址





9月7日至今是否外出许昌地区以外(如有写出详情)





日期

体温(单位:℃)

有无发热、咳嗽、呼吸困难等症状

是否外出许昌地区以外、写出具体地址、何时返回

一起生活人员症状

(外地返回必须隔离人员)是否在家隔离





上午

下午











9.7















9.8















9.9 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 1















须隔离人员是否在家隔离满14天





亲属中有无疑似、确诊病例或疫区返回成员





现居住村组(小区)有无疑似、确诊病例或疫区返回人员







填写说明:①“是否外出”一栏,如没有到许某某(含四县两区)外的地方,填写无;如出许昌地区,填写具体地址;②“一起生活人员症状”一栏,指假期中与你一起居住的人的症状,无症状填“正常”,有发热、咳嗽、呼吸困难症状的据实填写;③该表格打印后,统一如实填写,不得瞒报。如有发现追

究相关责任。





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