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附件3

健 康 申 报 表

姓名



性别



联系电话





身份证号码



人员类别

参加活动人员□

工作人员□

新闻记者□



健康码

是否持有健康绿码

是□ 否□



旅居史

本人及同住人员 月 日以来是否有境外国家（地区）旅居 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 健康状况

本人及同住人员 月 日以来，是否出现发热（腋温"g37.3℃）、咳嗽等异常症状。

是□ 否□



其他需向会务组申报的特殊情况





本人承诺以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况。

申报人（承诺人）签名：

2021年 月 日

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